Миастения гравис — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание¶
Миастения гравис — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической утомляемостью и слабостью поперечно-полосатых мышц, обусловленной наличием аутоантител к постсинаптическим рецепторам ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. Термин происходит от латинских слов «myasthenia» (мышечная слабость) и «gravis» (тяжёлая). В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевание кодируется как G70.0.
¶Эпидемиология
Заболеваемость миастенией гравис составляет в среднем 3–5 случаев на 100 000 населения в год, распространённость — около 15–20 случаев на 100 000. Пик заболеваемости приходится на возраст 20–40 лет; у женщин в этой возрастной группе болезнь встречается чаще, тогда как после 50–60 лет преобладают мужчины. Среди детей и подростков миастения гравис встречается редко — до 5 % случаев. В России заболевание относится к числу редких (орфанных) нервно-мышечных патологий, включено в перечень орфанных заболеваний, дающих право на дополнительные государственные гарантии лечения.
¶Патогенез
В основе заболевания лежит нарушение передачи нервного импульса в нервно-мышечном синапсе. При нормальной работе двигательный нейрон высвобождает ацетилхолин, который связывается с постсинаптическими никотиновыми рецепторами мышечной клетки, вызывая её сокращение. При миастении гравис иммунная система вырабатывает IgG-антитела к α-субъединице рецептора ацетилхолина (AChR) примерно у 80–85 % пациентов. Антитела блокируют, разрушают или вызывают деградацию рецепторов, что приводит к снижению числа функциональных синапсов и мышечной слабости.
Примерно у 5–8 % больных антитела направлены против белка мышечного специфической киназы (MuSK), у меньшей части пациентов — против липопротеина, связанного с мембраной (LRP4). У части пациентов антитела не обнаруживаются (серонегативная миастения). Важную роль в патогенезе играет тимус: у 65–70 % пациентов выявляется тимома (опухоль вилочковой железы), ещё у значительной части — тимическая гиперплазия.
¶Классификация
По характеру течения выделяют:
- Формы с дебютом до 50 лет — чаще ассоциированы с тимической гиперплазией, у женщин встречаются чаще.
- Формы с дебютом после 50 лет — чаще ассоциированы с тимомой, у мужчин.
- Неонатальная миастения — преходящее состояние у новорождённых от матерей с миастенией, обусловленное трансплацентарным переносом антител.
- Врождённая (конституциональная) синаптическая миастения — группа генетических синдромов, не связанных с аутоиммунным процессом.
По тяжести течения применяется классификация Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA): лёгкая, средне-тяжёлая, тяжёлая, генерализованная с тимомой, быстро прогрессирующая.
¶Клиническая картина
Ведущий симптом — мышечная слабость, усиливающаяся к вечеру и после физической нагрузки и уменьшающаяся после отдыха. Наиболее часто поражаются глазодвигательные мышцы (птоз, диплопия — до 50 % случаев в дебюте), жевательные, мимические, глотательные, голосовые мышцы, а также мышцы шеи и конечностей. При генерализованной форме возможно нарушение дыхания.
Выделяют миастенические кризы — эпизоды резкого нарастания слабости, в том числе с нарушением глотания и дыхания, требующие неотложной помощи и искусственной вентиляции лёгких. Частота кризов в современных условиях, при наличии терапии, составляет около 3–5 % случаев.
¶Диагностика
Диагноз основывается на клинических данных и подтверждается лабораторно и инструментально:
- Определение аутоантител — anti-AChR, anti-MuSK, anti-LRP4 в сыворотке крови.
- Электромиография — ритмическая частотная стимуляция нервов выявляет снижение амплитуды мышечного ответа (декремент-феномен).
- Проба с прозерином или эдрофонием — преходящее улучшение мышечной силы после введения антихолинэстеразных препаратов.
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография грудной клетки — для выявления тимомы.
¶Лечение
Основу терапии составляют:
- Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (пиридостигмин) — симптоматическое лечение, повышающие концентрацию ацетилхолина в синапсе.
- Иммуносупрессивная терапия — глюкокортикоиды, азатиоприн, микофенолата мофетил, такролимус, циклоспорин.
- Тимэктомия — хирургическое удаление вилочковой железы; показана при тимоме и рекомендуется при генерализованной миастении без тимомы.
- Экстракорпоральные методы — плазмаферез и внутривенный иммуноглобулин — применяются при кризах и обострениях.
- Моноклональные антитела — ритуксимаб (при MuSK-позитивной миастении), экулизумаб (при рефрактерном течении), эфгартигимод (блокатор FcRn, разрешён к применению в России).
¶Прогноз
При адекватной терапии большинство пациентов достигают компенсации и ведут обычный образ жизни. Средняя продолжительность жизни сопоставима с общей популяцией. Основные причины летальных исходов — тяжёлые миастенические кризы, интеркуррентные инфекции, онкологические заболевания. Наличие тимомы требует диспансерного наблюдения онколога.
¶Миастения гравис в России
Ведущие центры диагностики и лечения заболевания работают в НИИ неврологии РАМН (Москва), Научном центре неврологии, а также в региональных специализированных отделениях. Пиридостигмин и иммуносупрессоры включены в перечень жизненно необходимых лекарственных средств (ЖНВЛП). Для получения высокоспециализированной помощи пациенты могут быть направлены в федеральные центры в рамках программы ВМП.
Источники:
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Нервные болезни. — М.: Медицина.
- Клинические рекомендации «Миастения и другие нервно-мышечные заболевания» (Национальная ассоциация специалистов по нервным болезням).
- Myasthenia Gravis Foundation of America — Clinical Classification and Patient Forms.
- Новикова Л. Б., Смирнов И. Е. Миастения: современные представления о диагностике и лечении. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.