Миокардит: причины, симптомы и лечение¶

Миокардит — это воспаление миокарда (сердечной мышцы), чаще всего инфекционного, аутоиммунного или токсического происхождения. Заболевание может протекать бессимптомно, давать лёгкие нарушения ритма или приводить к тяжёлой сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти. По данным кардиологических исследований, частота миокардита в общей популяции оценивается в 0,5–10 % случаев, а у части пациентов диагноз устанавливается только при вскрытии.

¶Этиология

Причины миокардита разнообразны:

• Инфекционные — вирусы (аденовирусы, энтеровирусы, вирус гриппа, вирус герпеса, SARS-CoV-2), бактерии (стрептококки, стафилококки, боррелии), простейшие (токсоплазма), грибы.
• Аутоиммунные — системная красная волчанка, ревматоидный артрит, саркоидоз, гигантоклеточный артериит, аутоиммунный тиреоидит.
• Токсические и лекарственные — алкоголь, кокаин, амфетамины, некоторые препараты (антрациклины, иммуноглобулины, ингибиторы иммунных чекпоинтов).
• Идиопатические — причина не устанавливается примерно у половины пациентов.

В России в структуре миокардитов преобладают вирусные формы, включая миокардиты, ассоциированные с гриппом и ОРВИ.

¶Патогенез

Вирус проникает в кардиомиоциты, вызывая прямое повреждение и активацию иммунного ответа. В воспалительный процесс вовлекаются лимфоциты, макрофаги, эозинофилы. При избыточном иммунном ответе повреждение миокарда продолжается и после элиминации возбудителя — формируется аутоиммунная фаза. Исход зависит от баланса между повреждением и репарацией: при благоприятном течении воспаление регрессирует, при неблагоприятном развивается фиброз и дилатация левого желудочка.

¶Классификация

По течению выделяют острую, подострую и хроническую формы. По морфологии — интерстициальный (лимфоцитарный), гранулематозный, эозинофильный, гигантоклеточный и фиброзирующий миокардит. По этиологии — инфекционные, постинфекционные, аутоиммунные, токсические, идиопатические.

¶Клиническая картина

Симптомы вариабельны. Типичны:

• боль в грудной клетке (кардиалгия), часто давящего характера;
• сердцебиение, перебои в работе сердца;
• одышка при физической нагрузке, в тяжёлых случаях — в покое;
• слабость, повышение температуры тела;
• отёки нижних конечностей, увеличение печени (при сердечной недостаточности).

У части пациентов миокардит манифестирует нарушениями ритма — фибрилляцией предсердий, желудочковой тахикардией, атриовентрикулярными блокадами. Возможна молниеносная форма с развитием кардиогенного шока и остановки сердца.

¶Диагностика

Основные методы:

• Электрокардиография — неспецифические изменения сегмента ST и зубца T, нарушения проводимости и ритма.
• Эхокардиография — оценка сократимости, размеров камер, наличие выпота в перикарде.
• Лабораторные анализы — повышение тропонина, С-реактивного белка, маркеров воспаления; серологические тесты на вирусы.
• Магнитно-резонансная томография сердца — «золотой стандарт» неинвазивной диагностики: отёк миокарда, позднее контрастирование гадолинием (признак фиброза).
• Эндомиокардиальная биопсия — применяется при тяжёлом течении; по критериям Далласа подтверждает воспаление и позволяет исключить другие причины.

¶Лечение

При лёгких формах показан покой, симптоматическая терапия (диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антиаритмики). При тяжёлом течении применяют глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, внутривенный иммуноглобулин. При кардиогенном шоке — инотропная поддержка, механические средства циркуляторной поддержки, трансплантация сердца как крайняя мера.

¶Прогноз

Около половины пациентов выздоравливает без последствий. У части формируется дилатационная кардиомиопатия с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Риск внезапной сердечной смерти повышен в первые 6–12 месяцев после перенесённого миокардита, поэтому пациенты находятся под наблюдением кардиолога с контролем ЭКГ и ЭхоКГ.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Миокардиты» (Российское кардиологическое общество).
• Харрисон. Принципы внутренней медицины.
• Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine.
• ESC Guidelines for the diagnosis and management of myocarditis (European Heart Journal).