Мультисистемная атрофия

Мультисистемная атрофия (МСА) — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся сочетанием вегетативной недостаточности, паркинсонизма, мозжечковой атаксии и пирамидных нарушений в различных комбинациях. Относится к группе синуклеинопатий — заболеваний, при которых в клетках головного мозга накапливается патологический белок альфа-синуклеин. МСА является спорадическим заболеванием, то есть не наследуется по менделевскому типу, хотя описаны редкие семейные случаи. Заболевание впервые описано как самостоятельная нозологическая единица в 1969 году Грэмом и Оппенгеймером, которые ввели термин «мультисистемная атрофия» для обозначения случаев, ранее описывавшихся как оливопонтоцеребеллярная атрофия, синдром Шая — Дрейджера и стриатонигральная дегенерация.

Эпидемиология

Мультисистемная атрофия встречается относительно редко. Распространённость оценивается в 3–5 случаев на 100 000 населения. Заболевание обычно манифестирует в возрасте от 40 до 60 лет, средний возраст начала составляет около 55 лет. Мужчины и женщины страдают примерно с одинаковой частотой, хотя некоторые исследования указывают на небольшое преобладание мужчин. Продолжительность жизни после постановки диагноза в среднем составляет 6–10 лет, хотя описаны случаи как более быстрого, так и более медленного прогрессирования.

Этиология и патогенез

Причины

Точная причина мультисистемной атрофии остаётся неизвестной. Заболевание считается спорадическим, однако обсуждается роль генетической предрасположенности. В некоторых исследованиях выявлена ассоциация с определёнными вариантами гена SNCA, кодирующего альфа-синуклеин. Факторы окружающей среды, такие как воздействие токсических веществ (например, органических растворителей, пестицидов) или вирусные инфекции, рассматриваются как возможные триггеры, но убедительных доказательств их роли не получено.

Патогенез

Основным патологическим признаком МСА является образование цитоплазматических включений, содержащих альфа-синуклеин, в олигодендроцитах — глиальных клетках, обеспечивающих миелинизацию аксонов. Эти включения называются глиальными цитоплазматическими включениями (ГЦВ). В отличие от болезни Паркинсона, где альфа-синуклеин накапливается преимущественно в нейронах (тельца Леви), при МСА основной мишенью являются олигодендроциты. Накопление патологического белка приводит к дисфункции и гибели олигодендроцитов, что влечёт за собой демиелинизацию и дегенерацию нейронов в различных отделах мозга. Наиболее поражаются:

Стриатум (полосатое тело) — хвостатое ядро и скорлупа;
Чёрная субстанция;
Мозжечок и его ножки;
Нижние оливы;
Вегетативные центры ствола мозга и спинного мозга.

Клиническая картина

Клиническая картина МСА полиморфна и включает три основных синдрома, которые могут сочетаться в разной степени.

Вегетативная недостаточность

Вегетативные нарушения являются обязательным компонентом МСА и часто выступают первыми симптомами. К ним относятся:

Ортостатическая гипотензия — падение артериального давления при переходе в вертикальное положение, проявляющееся головокружением, потемнением в глазах, слабостью, вплоть до обмороков.
Нарушения мочеиспускания — императивные позывы, недержание мочи, задержка мочи.
Запоры.
Нарушения потоотделения — снижение или отсутствие потоотделения (ангидроз).
Эректильная дисфункция у мужчин (часто является одним из самых ранних симптомов).
Нарушение терморегуляции.

Паркинсонизм

Паркинсонизм при МСА имеет ряд особенностей, отличающих его от болезни Паркинсона:

Акинезия (замедленность движений) и ригидность (повышение мышечного тонуса) присутствуют практически у всех пациентов.
Тремор покоя встречается реже, чем при болезни Паркинсона, и менее выражен.
Постуральная неустойчивость (нарушение равновесия) развивается рано.
Характерна плохая или умеренная реакция на препараты леводопы, а при длительном приёме часто развиваются дискинезии (непроизвольные движения) лица и шеи.
Асимметрия симптомов менее выражена, чем при болезни Паркинсона.

Мозжечковая атаксия

Мозжечковые нарушения проявляются:

Атаксией при ходьбе (шаткая, неуверенная походка с широко расставленными ногами).
Интенционным тремором (дрожание при целенаправленных движениях).
Нистагмом (непроизвольные ритмичные движения глаз).
Дизартрией (скандированная, «рубленая» речь).
Дисметрией (нарушение соразмерности движений).

Пирамидные нарушения

У части пациентов наблюдаются симптомы поражения пирамидного тракта:

Повышение сухожильных рефлексов.
Клонус стоп.
Патологические стопные знаки (рефлекс Бабинского).

Другие проявления

Стридор (шумное дыхание на вдохе) — характерный признак МСА, связанный с параличом голосовых связок. Является неблагоприятным прогностическим признаком.
Нарушения сна, особенно быстрой фазы (RBD — REM sleep behavior disorder), при которой пациенты «разыгрывают» сновидения.
Когнитивные нарушения — на поздних стадиях у части пациентов развивается деменция, но в целом интеллект страдает меньше, чем при болезни Паркинсона.
Эмоциональная лабильность и депрессия.

Классификация

В зависимости от преобладающего неврологического синдрома выделяют два основных клинических подтипа МСА:

МСА-П (parkinsonian type) — с преобладанием симптомов паркинсонизма. Встречается примерно в 60% случаев в Европе и Северной Америке.
МСА-М (cerebellar type) — с преобладанием мозжечковой атаксии. Чаще встречается в Японии.

Следует отметить, что граница между подтипами размыта, и у многих пациентов со временем развиваются симптомы обоих типов. Вегетативная недостаточность присутствует при обоих подтипах.

Диагностика

Диагноз МСА ставится на основании клинической картины и данных дополнительных методов исследования. Золотым стандартом является посмертное патологоанатомическое подтверждение, но прижизненная диагностика возможна с высокой степенью вероятности.

Клинические критерии

Согласно международным консенсусным критериям (Gilman et al., 2008), выделяют:

Определённая МСА — подтверждена патологоанатомически.
Вероятная МСА — наличие вегетативной недостаточности (ортостатическая гипотензия или нарушение мочеиспускания) в сочетании с плохо отвечающим на леводопу паркинсонизмом или мозжечковой атаксией.
Возможная МСА — наличие паркинсонизма или мозжечковой атаксии в сочетании с хотя бы одним вегетативным симптомом.

Инструментальные методы

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — ключевой метод. Характерные признаки:
Атрофия скорлупы, мозжечка, моста и нижних олив.
Симптом «горячего креста» (hyperintense cross sign) на Т2-взвешенных изображениях в области моста — патогномоничный признак МСА.
Атрофия средней ножки мозжечка.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) — могут выявить снижение метаболизма глюкозы или плотности дофаминовых транспортеров в стриатуме.
Вегетативные тесты — оценка ортостатической реакции, кардиовагальные тесты, тест с потоотделением.

Дифференциальная диагностика

МСА необходимо отличать от:

Болезни Паркинсона — при МСА хуже ответ на леводопу, раньше развивается постуральная неустойчивость, более выражена вегетативная недостаточность.
Прогрессирующего надъядерного паралича — характерны парез взора вниз, ранние падения, дистония.
Мозжечковых атаксий (например, спиноцеребеллярные атаксии) — при МСА присутствует вегетативная недостаточность.
Деменции с тельцами Леви — при МСА когнитивные нарушения менее выражены на ранних стадиях.

Лечение

В настоящее время не существует методов, способных остановить или замедлить прогрессирование МСА. Лечение направлено на облегчение симптомов и улучшение качества жизни.

Симптоматическая терапия

Паркинсонизм: препараты леводопы (леводопа/карбидопа). Эффективность ограничена, но у части пациентов наблюдается умеренное улучшение. При неэффективности леводопы агонисты дофаминовых рецепторов обычно не применяются из-за риска ортостатической гипотензии.
Ортостатическая гипотензия:
Немедикаментозные меры: увеличение потребления соли и жидкости, эластичные чулки, приподнятый головной конец кровати.
Медикаментозные: флудрокортизон (минералокортикоид), мидодрин (альфа-адреномиметик), дроксидопа (предшественник норадреналина).
Нарушения мочеиспускания: антихолинергические препараты (при императивных позывах), интермиттирующая катетеризация (при задержке мочи).
Стридор: в тяжёлых случаях — постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) или трахеостомия.
Нарушения сна: клоназепам (при RBD).
Депрессия: антидепрессанты (СИОЗС).

Физическая и реабилитационная терапия

ЛФК для поддержания мышечной силы и равновесия.
Логопедические занятия при дизартрии.
Трудотерапия для адаптации к повседневной жизни.

Экспериментальные подходы

В настоящее время проводятся клинические исследования препаратов, направленных на уменьшение агрегации альфа-синуклеина (например, антитела к альфа-синуклеину, ингибиторы агрегации). Также изучается роль стволовых клеток. Однако ни один из этих методов пока не одобрен для клинического применения.

Прогноз

Прогноз при МСА неблагоприятный. Заболевание неуклонно прогрессирует. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 6–10 лет. Основными причинами смерти являются респираторные инфекции (пневмония), сепсис на фоне пролежней, внезапная смерть вследствие вегетативной дисфункции или стридора. Факторами неблагоприятного прогноза являются раннее развитие вегетативной недостаточности, стридор и пожилой возраст на момент начала заболевания.

История изучения

История изучения МСА включает несколько этапов. В 1900 году французский невролог Жозеф Дежерин и его ученик Андре Тома описали случай оливопонтоцеребеллярной атрофии. В 1960 году Шай и Дрейджер описали синдром вегетативной недостаточности с паркинсонизмом (синдром Шая — Дрейджера). В 1969 году Грэм и Оппенгеймер, проанализировав патологоанатомические данные, пришли к выводу, что оливопонтоцеребеллярная атрофия, стриатонигральная дегенерация и синдром Шая — Дрейджера являются вариантами одного заболевания, которое они назвали мультисистемной атрофией. В 1989 году были впервые описаны глиальные цитоплазматические включения, что окончательно закрепило МСА как самостоятельную нозологию.

Интересные факты

МСА часто ошибочно диагностируется как болезнь Паркинсона на ранних стадиях, особенно при подтипе МСА-П.
Симптом «горячего креста» на МРТ является высокоспецифичным признаком МСА, но встречается не у всех пациентов.
Стридор при МСА может быть настолько выраженным, что требует экстренной трахеостомии.
Заболевание не связано с наследственностью, хотя описаны единичные семейные случаи.

Источники

Gilman, S., Wenning, G. K., Low, P. A., et al. (2008). Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy. Neurology, 71(9), 670–676.
Wenning, G. K., Colosimo, C., Geser, F., & Poewe, W. (2004). Multiple system atrophy. The Lancet Neurology, 3(2), 93–103.
Fanciulli, A., & Wenning, G. K. (2015). Multiple-system atrophy. New England Journal of Medicine, 372(3), 249–263.
Jellinger, K. A. (2018). Multiple system atrophy: an update. Journal of Neural Transmission, 125(8), 1159–1177.
Burn, D. J., & Jaros, E. (2001). Multiple system atrophy: cellular and molecular pathology. Molecular Pathology, 54(6), 419–426.
Quinn, N. (1989). Multiple system atrophy—the nature of the beast. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 52(Suppl), 78–89.
Papapetropoulos, S., & Singer, C. (2005). Management of multiple system atrophy. Clinical Autonomic Research, 15(4), 273–280.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →