Стридор

Стридор — это патологическое дыхание, характеризующееся грубым, свистящим или скрипучим звуком, возникающим при прохождении воздуха через суженный просвет дыхательных путей. В отличие от обычного свиста при бронхиальной астме, стридор обычно слышен на вдохе (инспираторный стридор) или на выдохе (экспираторный стридор), а также может быть двухфазным. Является симптомом обструкции (сужения) верхних дыхательных путей — от гортани до трахеи и крупных бронхов.

Этиология и патогенез

Стридор возникает при наличии препятствия на пути воздушного потока. Сужение просвета дыхательных путей приводит к турбулентному движению воздуха, что вызывает вибрацию стенок и характерный звук. Локализация и характер звука зависят от уровня обструкции.

Причины стридора

Причины стридора могут быть врождёнными и приобретёнными, а также различаться по возрасту пациента.

У детей (особенно новорождённых и грудных):

• Врождённый ларингомаляция — наиболее частая причина (около 60% случаев). Слабость хрящей гортани приводит к их спадению на вдохе.
• Врождённый стеноз гортани (мембраны, диафрагмы, кисты).
• Сосудистые кольца (аномалии развития дуги аорты, сдавливающие трахею).
• Врождённый паралич голосовых связок (чаще односторонний).
• Папилломатоз гортани (вирусное поражение, вызывающее разрастания).
• Инородное тело (аспирация мелких предметов, кусочков пищи).
• Острый ларинготрахеит (ложный круп) — вирусное воспаление, вызывающее отёк подсвязочного пространства.

У взрослых:

• Опухоли гортани, трахеи, щитовидной железы (доброкачественные и злокачественные).
• Рубцовый стеноз гортани и трахеи (после интубации, травм, ожогов).
• Инородное тело (аспирация).
• Отёк Квинке (аллергический отёк гортани).
• Двусторонний паралич голосовых связок (например, при поражении возвратного нерва).
• Трахеомаляция (размягчение хрящей трахеи).
• Заболевания щитовидной железы (зоб, сдавливающий трахею).

Классификация

Стридор классифицируют по нескольким признакам.

По фазе дыхания

• Инспираторный стридор — возникает на вдохе. Характерен для обструкции на уровне гортани или надгортанника (например, при ларингомаляции, параличе голосовых связок). Звук обычно низкий, грубый.
• Экспираторный стридор — возникает на выдохе. Чаще связан с обструкцией в нижних отделах трахеи или крупных бронхах (например, при трахеомаляции, сдавлении трахеи извне). Звук более высокий, свистящий.
• Двухфазный стридор — слышен и на вдохе, и на выдохе. Указывает на фиксированную обструкцию в области гортани или трахеи (например, при рубцовом стенозе, опухоли, инородном теле).

По степени тяжести

• I степень (лёгкая) — стридор слышен только при беспокойстве, физической нагрузке, плаче. Дыхание не нарушено.
• II степень (средняя) — стридор слышен в покое, но без признаков дыхательной недостаточности (одышки, цианоза).
• III степень (тяжёлая) — стридор в покое, сопровождается одышкой, втяжением уступчивых мест грудной клетки, цианозом, тахикардией. Требует экстренной помощи.
• IV степень (асфиксия) — критическое нарушение дыхания, потеря сознания, остановка дыхания.

Диагностика

Диагноз стридора устанавливается на основании клинической картины и инструментальных методов.

Клиническая оценка

• Анамнез — время появления стридора (с рождения или приобретённый), связь с кормлением, положением тела, инфекциями.
• Физикальное обследование — оценка характера дыхания, аускультация (выслушивание) лёгких и шеи, выявление втяжения межрёберных промежутков и яремной ямки.
• Оценка сатурации (насыщения крови кислородом) — пульсоксиметрия.

Инструментальные методы

• Ларингоскопия (прямая или непрямая) — визуализация гортани и голосовых связок. Позволяет выявить ларингомаляцию, папилломы, паралич связок, инородное тело.
• Трахеобронхоскопия (бронхоскопия) — осмотр трахеи и бронхов. Проводится под наркозом, позволяет выявить стенозы, опухоли, сосудистые аномалии.
• Рентгенография шеи и грудной клетки — для оценки положения трахеи, выявления инородных тел, сосудистых колец.
• Компьютерная томография (КТ) — детальная визуализация анатомии дыхательных путей, выявление опухолей, сосудистых аномалий, рубцовых изменений.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — для оценки мягкотканных образований и сосудистых аномалий.
• Функциональные тесты (спирометрия, пневмотахография) — для оценки проходимости дыхательных путей.

Лечение

Лечение стридора зависит от причины и степени тяжести. В лёгких случаях может быть достаточно наблюдения, в тяжёлых — требуется экстренная медицинская помощь.

Консервативное лечение

• Наблюдение — при лёгком врождённом ларингомаляции (до 90% случаев проходит самостоятельно к 1,5–2 годам).
• Медикаментозная терапия:
• При аллергическом отёке — антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды.
• При остром ларинготрахеите (ложном крупе) — ингаляции с глюкокортикостероидами (будесонид), адреналин.
• При бактериальной инфекции — антибиотики.
• Ингаляции увлажнённого кислорода — при гипоксии.

Хирургическое лечение

• Эндоскопические операции:
• Лазерная или холодноплазменная абляция (удаление) папиллом, кист, мембран.
• Баллонная дилатация (расширение) рубцовых стенозов.
• Установка стентов (каркасов) в трахею.
• Открытые операции:
• Резекция (удаление) участка трахеи с анастомозом (сшиванием).
• Ларингопластика (при ларингомаляции).
• Удаление опухолей.
• Трахеостомия (наложение трахеостомы) — создание искусственного отверстия в трахее для обхода препятствия. Применяется при тяжёлых, некупируемых стенозах.

Прогноз

Прогноз при стридоре в целом благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении. У большинства детей с врождённым ларингомаляцией стридор исчезает самостоятельно. При опухолях, рубцовых стенозах и сосудистых аномалиях прогноз зависит от возможности радикального лечения. Тяжёлые, нелеченые случаи могут привести к асфиксии и летальному исходу.

Источники

1. Клинические рекомендации «Стеноз гортани и трахеи у детей» (Министерство здравоохранения РФ, 2020).
2. Клинические рекомендации «Острый ларинготрахеит (ложный круп) у детей» (Министерство здравоохранения РФ, 2021).
3. Учебник «Детская оториноларингология» (под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой, 2020).
4. Учебник «Болезни уха, горла, носа» (под ред. В.Т. Пальчуна, А.И. Крюкова, 2021).
5. Статья «Stridor in Children» (American Academy of Pediatrics, 2022).