Неалкогольная жировая болезнь печени¶

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП, англ. non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) — это хроническое заболевание печени, характеризующееся избыточным накоплением жира (стеатозом) в гепатоцитах при отсутствии значительного потребления алкоголя, вирусных гепатитов, лекарственных поражений и других известных причин вторичного стеатоза. НАЖБП является одним из наиболее распространённых заболеваний печени в мире, тесно связанным с метаболическим синдромом, ожирением и сахарным диабетом 2-го типа. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) кодируется как K76.0 (жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках).

¶Эпидемиология

НАЖБП представляет собой глобальную проблему здравоохранения. По данным на 2020-е годы, распространённость заболевания в мире оценивается в 25–30% взрослого населения. В России, по различным эпидемиологическим исследованиям, частота НАЖБП среди взрослых составляет от 27% до 40%, причём у лиц с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа этот показатель может превышать 70%. Заболевание встречается во всех возрастных группах, включая детей, однако пик заболеваемости приходится на возраст 40–60 лет. У мужчин НАЖБП диагностируется несколько чаще, чем у женщин, хотя после наступления менопаузы риск у женщин возрастает.

¶Классификация

Различают две основные формы НАЖБП:

Неалкогольный стеатоз печени (простой стеатоз) — накопление жира в гепатоцитах без значительного воспаления и повреждения клеток. Эта форма считается относительно доброкачественной и редко прогрессирует.
Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ, англ. NASH) — более агрессивная форма, при которой к стеатозу присоединяются воспаление, баллонная дистрофия гепатоцитов и фиброз. НАСГ может прогрессировать до цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

По степени фиброза (замещения нормальной ткани печени соединительной) выделяют стадии от F0 (отсутствие фиброза) до F4 (цирроз). Стадия фиброза является основным прогностическим фактором при НАЖБП.

¶Патогенез

Развитие НАЖБП связано с комплексом метаболических нарушений, центральную роль в которых играет инсулинорезистентность. Основные механизмы включают:

Избыточное поступление жирных кислот в печень из жировой ткани и с пищей.
Усиление липогенеза de novo — синтеза жирных кислот в печени из углеводов, особенно фруктозы.
Нарушение окисления жирных кислот в митохондриях гепатоцитов.
Снижение выведения липидов из печени в составе липопротеинов очень низкой плотности.

В результате этих процессов в гепатоцитах накапливаются триглицериды. При прогрессировании заболевания развивается липотоксичность — повреждающее действие свободных жирных кислот и их метаболитов на клетки, что запускает воспалительные реакции, оксидативный стресс, апоптоз гепатоцитов и активацию звёздчатых клеток печени, ответственных за фиброгенез.

¶Факторы риска

К основным факторам риска развития НАЖБП относятся:

Ожирение (особенно висцеральное) — индекс массы тела > 30 кг/м².
Сахарный диабет 2-го типа и преддиабет.
Метаболический синдром — сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии и гипергликемии.
Дислипидемия — повышение уровня триглицеридов и снижение липопротеинов высокой плотности.
Избыточное потребление фруктозы (сладкие напитки, фруктовые соки, промышленные сладости).
Гиподинамия.
Генетическая предрасположенность — полиморфизмы генов PNPLA3, TM6SF2, MBOAT7 и других.
Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике и нарушения микробиома.

¶Клиническая картина

НАЖБП длительное время протекает бессимптомно. Большинство пациентов не предъявляют жалоб, и заболевание выявляется случайно при обследовании по другим причинам. При прогрессировании могут появляться:

Астенический синдром — слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
Дискомфорт в правом подреберье — чувство тяжести, тупая боль, усиливающаяся после еды.
Гепатомегалия — увеличение печени, выявляемое при пальпации или ультразвуковом исследовании.
Признаки метаболического синдрома — ожирение, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена.

При развитии цирроза печени появляются симптомы портальной гипертензии и печёночной недостаточности: асцит, отёки, желтуха, кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, печёночная энцефалопатия.

¶Диагностика

Диагностика НАЖБП основана на комплексном обследовании, направленном на выявление стеатоза, исключение других причин поражения печени и оценку стадии фиброза.

¶Лабораторные методы

Биохимический анализ крови — повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) (обычно АЛТ > АСТ), повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ). Однако уровень трансаминаз может быть нормальным у значительной части пациентов.
Липидный профиль — повышение триглицеридов, снижение липопротеинов высокой плотности.
Глюкоза и инсулин — оценка инсулинорезистентности (индекс HOMA-IR).
Неинвазивные биомаркёры фиброза — индекс FIB-4, шкала NAFLD Fibrosis Score, тест FibroTest (в России — ФиброМакс).

¶Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование печени — основной скрининговый метод, позволяющий выявить стеатоз (повышение эхогенности печени, «яркая» печень). Чувствительность метода при стеатозе > 30% составляет 80–90%.
Эластография печени (фибросканирование) — неинвазивный метод оценки степени фиброза и стеатоза (CAP-показатель).
Магнитно-резонансная томография (МР-спектроскопия) — наиболее точный неинвазивный метод количественной оценки стеатоза, но дорогостоящий и редко применяется в рутинной практике.

¶Инвазивные методы

Биопсия печени — «золотой стандарт» диагностики, позволяющий подтвердить стеатоз, оценить степень воспаления, баллонной дистрофии и фиброза. Однако из-за инвазивности, риска осложнений и высокой стоимости биопсия применяется только в сложных диагностических случаях или при подозрении на НАСГ.

¶Дифференциальная диагностика

Необходимо исключить другие причины стеатоза и поражения печени:

Алкогольная болезнь печени (потребление > 30 г этанола в сутки для мужчин и > 20 г для женщин).
Вирусные гепатиты (B, C, D, E).
Лекарственные поражения печени (амиодарон, метотрексат, тамоксифен, кортикостероиды).
Аутоиммунные заболевания (аутоиммунный гепатит, первичный билиарный холангит).
Генетические заболевания (болезнь Вильсона, гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина).
Парентеральное питание, голодание, синдром мальабсорбции.

¶Лечение

Основой лечения НАЖБП является модификация образа жизни, направленная на снижение массы тела и коррекцию метаболических нарушений. Медикаментозная терапия применяется при НАСГ и фиброзе.

¶Немедикаментозное лечение

Снижение массы тела — уменьшение веса на 7–10% от исходного приводит к значительному уменьшению стеатоза и воспаления. Рекомендуется темп снижения 0,5–1 кг в неделю.
Диета — средиземноморская диета с ограничением простых углеводов (особенно фруктозы), насыщенных жиров и трансжиров. Увеличение потребления овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, омега-3 жирных кислот.
Физическая активность — аэробные нагрузки (ходьба, бег, плавание) и силовые тренировки не менее 150 минут в неделю.
Отказ от алкоголя — даже умеренное потребление алкоголя может усугублять течение НАЖБП.

¶Медикаментозная терапия

На сегодняшний день не существует препаратов, официально одобренных для лечения НАЖБП в России и большинстве стран мира. Однако применяются лекарственные средства, доказавшие эффективность в клинических исследованиях:

Пиоглитазон — агонист PPAR-гамма, улучшает чувствительность к инсулину, уменьшает стеатоз и воспаление. Применяется при НАСГ у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Имеет побочные эффекты (увеличение массы тела, риск переломов у женщин).
Витамин E (альфа-токоферол) — антиоксидант, в дозе 800 МЕ/сутки уменьшает воспаление и баллонную дистрофию у пациентов с НАСГ без сахарного диабета. Длительное применение может быть связано с риском геморрагического инсульта и рака предстательной железы.
Агонисты рецепторов GLP-1 (лираглутид, семаглутид) — снижают массу тела, улучшают метаболические показатели и уменьшают стеатоз. В 2024 году семаглутид (Оземпик) показал эффективность в лечении НАСГ в клиническом исследовании III фазы.
Урсодезоксихолевая кислота — улучшает показатели печёночных ферментов, но не влияет на гистологическую картину НАСГ.
Гепатопротекторы (эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, силимарин) — в России широко применяются, однако их эффективность при НАЖБП не подтверждена крупными рандомизированными исследованиями.

¶Хирургическое лечение

Бариатрическая хирургия (гастрошунтирование, рукавная резекция желудка) — показана пациентам с ожирением (ИМТ > 40 кг/м² или > 35 кг/м² с сопутствующими заболеваниями). Приводит к значительному снижению массы тела, регрессу стеатоза и фиброза у большинства пациентов.
Трансплантация печени — показана при декомпенсированном циррозе печени и гепатоцеллюлярной карциноме на фоне НАЖБП.

¶Прогноз

Прогноз при НАЖБП зависит от стадии заболевания. При простом стеатозе (без фиброза) риск прогрессирования низкий, и продолжительность жизни пациентов не отличается от популяционной. При НАСГ с фиброзом (стадии F2–F4) риск развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы значительно возрастает. Основными причинами смерти пациентов с НАЖБП являются сердечно-сосудистые заболевания, злокачественные новообразования и осложнения цирроза печени.

¶Профилактика

Профилактика НАЖБП включает:

Поддержание нормальной массы тела (ИМТ 18,5–24,9 кг/м²).
Рациональное питание с ограничением сахара, фруктозы, насыщенных жиров.
Регулярную физическую активность.
Контроль артериального давления, уровня глюкозы и липидов крови.
Скрининг на НАЖБП у лиц с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом.

¶Интересные факты

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» был впервые предложен в 1980 году американскими патологами Юргеном Людвигом и коллегами для описания поражения печени у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем, но с гистологической картиной, напоминающей алкогольный гепатит.
В 2020 году международная группа экспертов предложила переименовать НАЖБП в метаболически-ассоциированную жировую болезнь печени (МАЖБП, англ. MAFLD), чтобы подчеркнуть её связь с метаболическими нарушениями. Однако Всемирная организация здравоохранения пока не утвердила это переименование.
НАЖБП является одной из ведущих причин криптогенного цирроза печени (цирроза неясной этиологии) в развитых странах.
Исследования показывают, что даже умеренное потребление кофе (2–3 чашки в день) может снижать риск фиброза у пациентов с НАЖБП.

¶Источники

Клинические рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени» (Российское общество по изучению печени, 2022).
EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (2016, обновление 2024).
Younossi Z.M. et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease—Meta (организация признана экстремистской, деятельность запрещена в РФ)-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology, 2016.
Chalasani N. et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, 2018.
Friedman S.L. et al. Mechanisms of NAFLD development and progression. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 2018.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →