Нервная анорексия: причины, симптомы и лечение¶

Нервная анорексия (лат. anorexia nervosa) — это тяжелое психическое расстройство, характеризующееся патологическим стремлением к снижению массы тела, намеренным ограничением приема пищи и искаженным восприятием собственного тела. Заболевание относится к группе нарушений пищевого поведения и сопровождается выраженными метаболическими, эндокринными и соматическими нарушениями, которые при отсутствии лечения могут привести к летальному исходу.

¶Общая характеристика

Термин «анорексия» происходит от греческих слов an — отрицательная частица и orexis — аппетит. В отличие от простого отсутствия аппетита при соматических заболеваниях, нервная анорексия представляет собой сознательный отказ от еды, обусловленный психопатологическими мотивами. Пациенты испытывают выраженный страх набора веса (дисморфофобию) и неадекватно оценивают собственные пропорции тела, продолжая считать себя полными даже при выраженном истощении.

Заболевание преимущественно поражает девушек и молодых женщин в возрасте от 12 до 25 лет. Соотношение заболевших женщин и мужчин составляет примерно 10:1. Распространенность нервной анорексии в популяции оценивается в 0,3–1 % среди женщин репродуктивного возраста, при этом в последние десятилетия отмечается тенденция к росту заболеваемости, что связывают с распространением западных стандартов красоты и культа худобы.

¶Исторические сведения

Описания добровольного голодания с целью очищения духа встречаются еще в средневековых житиях святых, однако как самостоятельное заболевание нервная анорексия была описана в 1689 году английским врачом Ричардом Мортоном, который назвал ее «нервной чахоткой». В 1873 году французский невролог Шарль Ласег опубликовал работу о «истерической анорексии», а британский врач Уильям Галл в том же году ввел термин «нервная анорексия», подчеркнув ее психическую природу.

Долгое время заболевание считалось редким и связывалось преимущественно с истерией. Систематическое изучение нервной анорексии началось в середине XX века, когда были описаны ее эндокринные проявления и разработаны первые критерии диагностики. В 1980-х годах расстройство было включено в классификации психических заболеваний как самостоятельная нозологическая единица.

¶Этиология и патогенез

Развитие нервной анорексии обусловлено комплексным взаимодействием биологических, психологических и социокультурных факторов.

К биологическим факторам относят наследственную предрасположенность: у родственников первой степени родства пациентов риск развития расстройства в 5–10 раз выше, чем в общей популяции. Исследования близнецов показывают конкордантность около 50 % у монозиготных пар. Предполагается вовлеченность генов, регулирующих серотонинергическую и дофаминергическую передачу, а также нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной системы.

Психологические факторы включают определенные преморбидные черты личности: перфекционизм, тревожность, низкую самооценку, склонность к самокритике. Пациенты часто происходят из семей с высоким уровнем требований и контроля, где успех ассоциируется с внешними достижениями. Пищевое поведение становится единственной сферой, в которой пациент ощущает контроль над собственной жизнью.

Социокультурные факторы связаны с трансляцией через медиа и рекламу образа «идеального» худого тела, особенно в среде модельного бизнеса, балета и спорта. В обществах, где ценятся стройность и самоконтроль, заболеваемость выше.

Патогенез включает сложные нейроэндокринные нарушения: снижение уровня гонадотропинов, эстрогенов, повышение кортизола, нарушения секреции лептина и грелина. Хроническое голодание приводит к атрофическим изменениям внутренних органов, остеопорозу и поражению центральной нервной системы.

¶Клинические проявления

Ведущим симптомом нервной анорексии является целенаправленное ограничение приема пищи, которое может принимать различные формы: сокращение объема порций, исключение «жирных» и «калорийных» продуктов, подсчет калорий, длительные паузы между приемами пищи. У части пациентов наблюдаются эпизоды переедания с последующим очищением — искусственно вызванной рвотой, приемом слабительных или мочегонных средств (так называемый очистительный тип).

Пациенты демонстрируют чрезмерную физическую активность, стремясь сжечь «лишние» калории, носят свободную одежду, скрывающую потерю веса, избегают совместных приемов пищи, могут прятать или выбрасывать еду. Характерно искажение образа тела: даже при выраженной кахексии пациенты настаивают на наличии «лишнего веса» в области живота, бедер или щек.

Соматические проявления включают аменорею (прекращение менструаций) у женщин, снижение либидо, брадикардию, гипотонию, сухость кожи, ломкость ногтей и волос, лануго (тонкие пушковые волосы на теле), отеки, запоры. При очистительном поведении развиваются эрозии зубной эмали, гипертрофия слюнных желез, электролитные нарушения, которые могут стать причиной внезапной сердечной смерти.

Психические нарушения проявляются депрессией, тревогой, обсессивно-компульсивной симптоматикой, социальной изоляцией. Характерны ригидность мышления, снижение критики к своему состоянию (анозогнозия).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических критериев, которые включают: значимое снижение массы тела (индекс массы тела менее 17,5 кг/м²), преднамеренное вызывание снижения веса, специфическую психопатологию в виде навязчивого страха полноты и искаженного образа тела, эндокринные нарушения с аменореей у женщин.

Диагностика требует исключения соматических причин потери веса: онкологических заболеваний, эндокринных нарушений (тиреотоксикоз, сахарный диабет), хронических инфекций, заболеваний желудочно-кишечного тракта. Проводится оценка нутритивного статуса, электролитного состава крови, гормонального профиля, ЭКГ, денситометрия для оценки минеральной плотности костной ткани.

¶Лечение

Терапия нервной анорексии проводится комплексно и включает три основных направления: нутритивную реабилитацию, психотерапию и фармакотерапию.

Нутритивная реабилитация направлена на восстановление массы тела и нормализацию метаболических процессов. На начальном этапе при выраженном истощении может потребоваться стационарное лечение с постепенным увеличением калорийности рациона под контролем медицинского персонала. Восстановление питания проводится осторожно из-за риска развития синдрома возобновления кормления (refeeding syndrome), который может сопровождаться опасными электролитными нарушениями.

Психотерапия является ключевым компонентом лечения. Наибольшую эффективность показала когнитивно-поведенческая терапия, направленная на коррекцию искаженных представлений о теле, пищевом поведении и формирование адекватных стратегий совладания со стрессом. Применяются также семейная терапия (особенно эффективна у подростков), интерперсональная терапия и диалектическая поведенческая терапия.

Фармакотерапия носит вспомогательный характер. Антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) применяются при сопутствующей депрессии и тревожных расстройствах, однако их эффективность в отношении собственно пищевого поведения ограничена. Атипичные антипсихотики используются при выраженной психопатологической симптоматике.

¶Прогноз и профилактика

Течение нервной анорексии вариабельно. Полное выздоровление наблюдается примерно у 40–50 % пациентов, улучшение состояния — у 30 %, хроническое течение с рецидивами — у 20–25 %. Летальность при нервной анорексии составляет 5–10 % и является наивысшей среди психических расстройств; основные причины смерти — суициды и соматические осложнения кахексии.

Прогноз хуже при позднем начале заболевания, длительном течении до обращения за помощью, выраженном очистительном поведении и наличии сопутствующей психиатрической патологии.

Профилактика включает программы по формированию здорового образа тела у подростков, повышение медиаграмотности, раннее выявление групп риска (девушки с перфекционистскими чертами, занимающиеся видами спорта с акцентом на вес). Важную роль играет просветительская работа с родителями и педагогами о признаках расстройств пищевого поведения.

¶Источники

1. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ, 1994.
2. Коркина М. В., Цивилько М. А., Марилов В. В. Нервная анорексия. М.: Медицина, 1986.
3. Краткое руководство по психиатрии / под ред. А. Б. Смулевича. М.: МЕДпресс-информ, 2020.
4. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Association, 2013.