Низкий пульс при низком давлении¶

Низкий пульс при низком давлении — одновременное снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия, менее 60 ударов в минуту) и артериального давления (гипотензия, систолическое ниже 90 мм рт. ст.), состояние, которое может быть как вариантом физиологической нормы у тренированных людей, так и признаком ряда заболеваний и патологических состояний. Сочетание брадикардии и гипотензии сопровождается уменьшением перфузии органов и требует установления причины перед выбором тактики коррекции.

¶Причины

Снижение пульса и давления одновременно может быть обусловлено разными механизмами:

• Физиологическая брадикардия — характерна для спортсменов и людей с высоким тонусом блуждающего нерва; АД у них, как правило, в норме или слегка снижено, но переносится хорошо.
• Ваготонические реакции — повышенный тонус парасимпатической нервной системы, например при рефлекторной брадикардии во время кашля, мочеиспускания, резкого натуживания.
• Гипотиреоз — дефицит гормонов щитовидной железы замедляет метаболизм и сердечный ритм, нередко снижая тонус сосудов.
• Атриовентрикулярные блокады — нарушения проведения импульса от предсердий к желудочкам (II и III степени) вызывают урежение ритма и падение сердечного выброса.
• Синдром слабости синусового узла — дегенерация водителя ритма, характерная для пожилых пациентов.
• Инфаркт миокарда, особенно нижней стенки, может проявляться брадикардией и гипотензией.
• Отравления и интоксикации — бета-адреноблокаторами, дигоксином, опиоидами, алкоголем.
• Гипотермия — замедление обменных процессов.
• Инфекционные заболевания — некоторые инфекции (например, болезнь Лайма, вирусные миокардиты) поражают проводящую систему сердца.
• Электролитные нарушения — гиперкалиемия, гиперкальциемия.
• Постельный режим и длительная гиподинамия — ортостатическая дезадаптация.

¶Симптомы

При брадикардии с гипотензией жалобы связаны с недостаточным кровоснабжением мозга и периферических тканей:

• головокружение, шаткость походки;
• слабость, сонливость;
• мелькание «мушек» перед глазами, потемнение в глазах при вставании;
• преходящая потеря сознания (синкопе);
• одышка при минимальной нагрузке;
• ощущение «замирания» сердца;
• похолодание конечностей, бледность кожи.

При выраженной брадикардии (менее 40 ударов в минуту) с гипотензией возможно развитие кардиогенного шока и острой сердечной недостаточности — это состояние неотложной медицинской помощи.

¶Диагностика

Первичная оценка включает измерение пульса и АД на обеих руках, регистрацию электрокардиографии (ЭКГ), которая позволяет уточнить характер брадикардии — синусовую, узловую или связанную с блокадой. Дополнительно назначают:

• суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское) для выявления преходящих нарушений ритма;
• эхокардиографию для оценки структуры и сократимости миокарда;
• определение уровня тиреотропного гормона, калия, кальция, креатинина;
• ортостатическую пробу для исключения ортостатической гипотензии;
• при подозрении на атриовентрикулярную блокаду — чреспищеводную электрокардиографию или электрофизиологическое исследование.

¶Неотложная помощь

При выраженной брадикардии с гипотензией и нарушениях сознания показано внутривенное введение атропина (0,5–1 мг, повторно до 3 мг), при неэффективности — временная эндокардиальная или чреспищеводная кардиостимуляция. Допамин (5–20 мкг/кг/мин) или адреналин (1–10 мкг/мин) используют как средства скорой помощи до установки кардиостимулятора.

¶Методы снижения пульса при нормальном давлении

Если брадикардия сочетается с гипотензией, применение бета-адреноблокаторов (бисопролол, метопролол) и других антиаритмиков, замедляющих ритм, противопоказано — они дополнительно снизят давление. Для урежения пульса при сохранённом АД допустимы:

• Отказ от стимуляторов — кофе, крепкий чай, энергетические напитки, никотин повышают частоту сердечных сокращений.
• Нормализация сна и снижение стресса — хроническое недосыпание и тревога поддерживают симпатический тонус.
• Дыхательные техники — медленное глубокое дыхание с удлинённым выдохом активирует вагус и снижает ЧСС на 5–10 ударов в минуту.
• Массаж каротидного синуса — только после исключения выраженного атеросклероза сонных артерий и под контролем врача.
• Физическая активность умеренной интенсивности — регулярные аэробные нагрузки повышают тонус парасимпатической системы в покое.

¶Коррекция низкого давления

При гипотензии с брадикардией основные рекомендации:

• достаточное потребление жидкости (1,5–2 л в сутки), поваренной соли при отсутствии противопоказаний;
• ношение компрессионного трикотажа при ортостатических реакциях;
• дробное питание, избегание обильных приёмов пищи, провоцирующих постпрандиальную гипотензию;
• медленный переход из горизонтального положения в вертикальное;
• кофеинсодержащие напитки умеренно (если нет противопоказаний);
• препараты симпатомиметического действия (мидодрин) — по назначению врача при симптоматической гипотензии.

¶Когда нужна кардиостимуляция

Постоянная электрокардиостимуляция показана при симптоматической брадикардии, не поддающейся медикаментозной коррекции, — прежде всего при синдроме слабости синусового узла и атриовентрикулярных блокадах II–III степени. Операция малотравматична, современные кардиостимуляторы работают 7–12 лет на одной батарее.

¶Профилактика

Профилактические меры включают регулярное наблюдение у кардиолога пациентов с уже установленной брадикардией, контроль уровня электролитов и функции щитовидной железы, коррекцию доз кардиотропных препаратов, отказ от самостоятельного приёма средств, замедляющих ритм, и умеренную физическую активность.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (Минздрав РФ)
• Клинические рекомендации «Нарушения ритма сердца» (Минздрав РФ)
• Баранов А. А., Воронов В. В. «Клиническая кардиология»
• Гиляревский С. Р. «Клиническая фармакология антиаритмических средств»
• Медицинские справочники по неотложной кардиологии