Новокаинамид как антиаритмический препарат¶

Новокаинамид (международное непатентованное наименование — прокаинамид) — лекарственное средство группы антиаритмических препаратов I класса (подкласс IA), применяемое для лечения нарушений ритма сердца. По химическому строению является производным прокаина (новокаина) и относится к амидам. Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций; в медицинской практике известен также под торговыми наименованиями, среди которых наиболее распространено название «Новокаинамид».

¶История

Прокаинамид был синтезирован в 1930-х годах в ходе поиска аналогов прокаина (новокаина) — местного анестетика, у которого при клиническом применении были замечены противоаритмические свойства. В 1950-х годах препарат вошёл в клиническую практику как одно из первых эффективных средств для купирования желудочковых нарушений ритма. Долгое время новокаинамид оставался препаратом выбора при ряде тахиаритмий, однако с появлением более безопасных средств (в частности, амиодарона и лидокаина) его применение в развитых странах сократилось. В России и ряде стран постсоветского пространства препарат по-прежнему используется, в том числе в составе наборов неотложной помощи.

¶Химическое строение и механизм действия

Прокаинамид — это 4-аминобензамид с диэтиламиноэтильной группой, структурно близкий к прокаину, но отличающийся от него наличием амидной связи вместо сложноэфирной. Именно это делает молекулу устойчивой к гидролизу ферментом псевдохолинэстеразой, что обеспечивает более длительное действие по сравнению с новокаином.

Механизм действия связан с блокировкой быстрых натриевых каналов мембран кардиомиоцитов, что замедляет фазу деполяризации и скорость проведения возбуждения. Кроме того, препарат удлиняет потенциал действия и эффективный рефрактерный период, а также обладает умеренным антихолинергическим (ваголитическим) действием. Такое сочетание эффектов позволяет прерывать патологические круги возбуждения (re-entry), лежащие в основе многих тахиаритмий.

¶Показания к применению

Основные показания к назначению новокаинамида:

• купирование и профилактика пароксизмальной желудочковой тахикардии;
• купирование наджелудочковых тахикардий, включая пароксизмы мерцательной аритмии и трепетания предсердий;
• нарушения ритма при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта;
• экстрасистолия желудочкового и наджелудочкового происхождения (при недостаточной эффективности других средств).

В неотложных ситуациях препарат вводят внутривенно или внутримышечно под контролем электрокардиограммы и артериального давления; для поддерживающей терапии применяют пероральные формы.

¶Противопоказания и побочные эффекты

Новокаинамид имеет узкое терапевтическое окно, поэтому его применение требует осторожности. Противопоказания включают:

• выраженную сердечную недостаточность;
• тяжёлые нарушения проводимости (полная атриовентрикулярная блокада, синоатриальная блокада);
• кардиогенный шок, выраженную гипотензию;
• удлинение интервала QT, склонность к желудочковой тахикардии типа «пируэт»;
• тяжёлые нарушения функции печени и почек;
• повышенную чувствительность к препарату.

Побочные эффекты разнообразны. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможны артериальная гипотензия, брадикардия, удлинение интервала QT, желудочковые аритмии. Часто наблюдаются антихолинергические реакции: сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, запоры. Возможны головокружение, слабость, бессонница, редко — галлюцинации и психозы. Наиболее опасным осложнением длительной терапии является лекарственная волчаночноподобная реакция (синдром, напоминающий системную красную волчанку), проявляющаяся артралгией, лихорадкой, высыпаниями и появлением антинуклеарных антител; она обычно обратима после отмены препарата.

¶Особенности применения

Введение новокаинамида проводится под постоянным контролем ЭКГ и артериального давления, поскольку быстрое внутривенное введение может вызвать резкое падение давления и тяжёлые аритмии. При удлинении комплекса QRS более чем на 25 % или интервала QT инфузию прекращают. Для профилактики гипотензии иногда сочетают с вазопрессорными средствами.

Препарат проникает через плаценту и выделяется с грудным молоком, поэтому при беременности и в период лактации его применяют только по жизненным показаниям. У пожилых пациентов и лиц с нарушением функции почек дозу снижают из-за риска кумуляции.

¶Лекарственные взаимодействия

Новокаинамид не следует сочетать с другими антиаритмиками I класса и препаратами, удлиняющими интервал QT (например, некоторыми антипсихотиками, макролидами, фторхинолонами), так как возрастает риск проаритмогенного действия. Совместное применение с бета-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов усиливает угнетение проводимости и сократимости миокарда. Антихолинергические эффекты суммируются с таковыми у трициклических антидепрессантов и антигистаминных средств.

¶Значение в медицине

Несмотря на появление более современных и безопасных антиаритмических препаратов, новокаинамид сохраняет значение как доступное средство для купирования ряда тахиаритмий, особенно в условиях, где нет возможности применить альтернативные препараты. Его применение ограничено необходимостью тщательного контроля и высоким риском побочных эффектов, что делает препарат инструментом скорее неотложной, чем длительной терапии. В клинических рекомендациях разных стран отношение к прокаинамиду различается: в одних он остаётся в перечне основных антиаритмиков, в других рассматривается как резервное средство.

Источники: справочники лекарственных средств (РЛС), клинические рекомендации по нарушениям ритма сердца, учебники по клинической фармакологии, инструкции по медицинскому применению препарата.