Кардиогенный шок: причины и лечение¶
Кардиогенный шок — острое состояние, при котором насосная функция сердца резко снижается настолько, что не обеспечивает потребности органов и тканей в кровоснабжении. Относится к числу наиболее тяжёлых форм острой сердечной недостаточности и является одной из главных причин смерти при инфаркте миокарда. Характеризуется стойкой гипотензией, признаками гипоперфузии (нарушения кровоснабжения) органов и высоким риском летального исхода без немедленного вмешательства.
¶Определение и критерии
Классические диагностические критерии кардиогенного шока:
- систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст. (или падение более чем на 30 мм рт. ст. от исходного) в течение не менее 30 минут;
- признаки гипоперфузии: олигурия (снижение диуреза менее 20 мл/ч), холодные влажные конечности, нарушение сознания, метаболический ацидоз;
- отсутствие гиповолемии, то есть объём циркулирующей крови не снижен.
Подтверждающим лабораторным маркером служит повышение уровня лактата крови — показателя тканевой гипоксии.
¶Причины
Наиболее частая причина — острый инфаркт миокарда, осложняющий течение в 5–10 % случаев. Выделяют несколько механизмов:
- Нарушение сократимости — гибель значительной части миокарда левого желудочка (обычно более 40 % массы).
- Механические осложнения — разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярной мышцы с острой митральной недостаточностью, разрыв стенки сердца.
- Аритмии — тяжёлая тахи- или брадиаритмия, фибрилляция желудочков.
- Тампонада сердца — скопление жидкости в перикарде, сдавливающее камеры сердца.
- Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии — перегрузка правого желудочка.
- Миокардит, кардиомиопатии, отравление кардиотоксичными веществами.
Реже шок развивается при пороках сердца, после операций на сердце или как терминальная стадия хронической сердечной недостаточности.
¶Патогенез
Ключевое звено — порочный круг: снижение сократимости ведёт к падению ударного объёма и артериального давления. Компенсаторно активируются симпатическая нервная система и ренин-ангиотензин-альдостероновая система, возникает спазм периферических сосудов и задержка жидкости. Это увеличивает нагрузку на повреждённый миокард и потребность его в кислороде, что усугубляет ишемию. Одновременно нарушается перфузия коронарных артерий, ишемия расширяется, сократимость падает ещё сильнее. Развивается полиорганная недостаточность — поражение почек, печени, лёгких, головного мозга.
¶Классификация
По выраженности и обратимости выделяют стадии:
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| I — возбуждение | Длится до нескольких часов, давление умеренно снижено, периферические симптомы слабо выражены |
| II — торможение | Развёрнутая картина: выраженная гипотензия, олигурия, холодный пот |
| III — ареактивность | Состояние не поддаётся терапии, развивается отёк лёгких, кома |
| IV — терминальная | Необратимые изменения органов |
По типу гемодинамики различают истинный кардиогенный, аритмический, рефлекторный и ареактивный шок.
¶Клиническая картина
Пациент заторможен или возбуждён, кожа бледная с сероватым оттенком, покрыта холодным потом. Пульс частый, слабого наполнения, иногда нитевидный. Артериальное давление резко снижено, тоны сердца глухие. Дыхание поверхностное, при отёке лёгких — с влажными хрипами. Наблюдаются олигурия или анурия, набухание шейных вен (при правожелудочковой недостаточности).
¶Неотложная помощь и лечение
Кардиогенный шок требует немедленной госпитализации в отделение реанимации. Основные направления:
- Обезболивание — наркотические анальгетики для снятия боли и снижения нагрузки на сердце.
- Инфузионная терапия — осторожное введение растворов под контролем центрального венозного давления.
- Инотропная и вазопрессорная поддержка — допамин, добутамин, норадреналин для повышения сократимости и поддержания давления.
- Реваскуляризация — чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование для восстановления кровотока в поражённой артерии.
- Вспомогательные методы — внутриаортальная баллонная контрпульсация, аппараты механической поддержки левого желудочка, экстракорпоральная мембранная оксигенация.
- Коррекция аритмий — антиаритмические средства, электрокардиостимуляция, дефибрилляция.
¶Прогноз и значение
Летальность при кардиогенном шоке остаётся высокой — по разным данным от 40 до 70 %, несмотря на развитие методов реваскуляризации и механической поддержки кровообращения. Раннее восстановление коронарного кровотока существенно улучшает выживаемость. В России проблема изучается в крупных кардиологических центрах; создаются протоколы оказания помощи при остром коронарном синдроме, включающие маршрутизацию пациентов в сосудистые центры.
Профилактика сводится к своевременному лечению ишемической болезни сердца, контролю факторов риска — артериальной гипертензии, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, курения.
Источники: руководства по кардиологии, клинические рекомендации по острому коронарному синдрому, учебники по внутренним болезням, материалы по интенсивной терапии.