Прокаинамид как антиаритмический препарат¶

Прокаинамид — лекарственное средство группы антиаритмических препаратов I класса (подкласс IA), применяемое для лечения нарушений сердечного ритма. По химическому строению является производным прокаина (новокаина) и относится к амидам. Международное непатентованное наименование — прокаинамид; распространённые торговые названия — «Новокаинамид», «Прокаинамид». Выпускается в форме таблеток и раствора для инъекций.

¶История

Прокаинамид был синтезирован в 1930-х годах в ходе поиска препаратов, обладающих пролонгированным действием по сравнению с прокаином. Прокаин применялся как местный анестетик, однако при попадании в кровоток быстро гидролизовался псевдохолинэстеразой и не мог использоваться для системного воздействия на сердце. Замена сложноэфирной связи на амидную позволила получить соединение, устойчивое к ферментативному расщеплению и пригодное для приёма внутрь и внутривенного введения.

В 1950-х годах прокаинамид вошёл в клиническую практику как один из первых эффективных препаратов для купирования желудочковых аритмий. Долгое время он оставался средством выбора при угрожающих нарушениях ритма, однако с появлением более безопасных и удобных в применении лекарств (лидокаин, амиодарон) его роль в неотложной кардиологии существенно сократилась. Тем не менее препарат сохраняет значение в отдельных клинических ситуациях.

¶Механизм действия

Прокаинамид блокирует быстрые натриевые каналы мембран кардиомиоцитов, что замедляет скорость деполяризации и проведения возбуждения. Одновременно он удлиняет потенциал действия и эффективный рефрактерный период. Дополнительно препарат оказывает умеренное блокирующее действие на калиевые каналы и обладает м-холинолитическими свойствами, что проявляется в виде характерных побочных эффектов.

Электрофизиологические эффекты:

замедление проводимости в предсердиях, атриовентрикулярном узле и системе Гиса — Пуркинье;
удлинение интервалов QRS и QT на электрокардиограмме;
повышение порога фибрилляции желудочков;
умеренное снижение автоматизма синусового узла.

¶Показания к применению

Основные показания включают:

желудочковые тахиаритмии, в том числе желудочковую тахикардию;
профилактика рецидивов желудочковых нарушений ритма;
наджелудочковые тахикардии, включая фибрилляцию предсердий и трепетание предсердий;
аритмии при синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта;
купирование нарушений ритма при интоксикации сердечными гликозидами.

В неотложных ситуациях препарат вводится внутривенно или внутримышечно; для поддерживающей терапии применяются таблетки.

¶Противопоказания

К противопоказаниям относятся:

полная атриовентрикулярная блокада без искусственного водителя ритма;
выраженная синусовая брадикардия;
кардиогенный шок и тяжёлая гипотензия;
сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
удлинение интервала QT и склонность к желудочковой тахикардии типа «пируэт»;
тяжёлая почечная и печёночная недостаточность;
миастения;
повышенная чувствительность к препарату и прокаину.

¶Побочные эффекты

Спектр нежелательных реакций широк и связан как с электрофизиологическим действием, так и с м-холинолитическими свойствами:

артериальная гипотензия, особенно при быстром внутривенном введении;
расширение комплекса QRS, усугубление аритмии (проаритмический эффект);
сухость во рту, задержка мочеиспускания, запоры, нарушение зрения;
тошнота, рвота, диарея;
головокружение, головная боль, бессонница;
при длительном приёме — агранулоцитоз, тромбоцитопения, волчаночноподобный синдром;
аллергические реакции.

Волчаночноподобный синдром — характерное осложнение длительной терапии, проявляющееся артралгией, лихорадкой, высыпаниями и появлением антинуклеарных антител; обычно обратим после отмены препарата.

¶Фармакокинетика

При приёме внутрь биодоступность составляет около 75–95 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–2 часа. Период полувыведения — 3–5 часов, при почечной недостаточности значительно удлиняется. Часть препарата метаболизируется в печени с образованием активного метаболита N-ацетилпрокаинамида, который может накапливаться и способствовать токсичности. Выводится преимущественно почками. Это определяет необходимость коррекции дозы при нарушении функции почек и у пожилых пациентов.

¶Особенности применения

Введение прокаинамида требует контроля электрокардиограммы и артериального давления, поскольку быстрое внутривенное введение может вызвать резкую гипотензию и коллапс. При расширении комплекса QRS более чем на 50 % от исходного инфузию прекращают. Препарат с осторожностью назначают при блокадах сердца, бронхиальной астме, глаукоме, гиперплазии предстательной железы.

При передозировке развиваются выраженная гипотензия, брадикардия, ширококомплексная тахикардия, судороги и кома. Терапия симптоматическая; эффективным может быть введение натрия лактата или гидрокарбоната натрия.

¶Значение в медицине

Прокаинамид относится к числу исторически значимых антиаритмических средств и входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Несмотря на вытеснение из рутинной практики более современными средствами, он сохраняет позиции в отдельных протоколах оказания неотложной помощи и в терапии аритмий, связанных с интоксикацией гликозидами. Его изучение способствовало развитию представлений о механизмах аритмогенеза и принципах классификации антиаритмических препаратов.

Источники: справочник лекарственных средств «Видаль», Государственный реестр лекарственных средств, клинические рекомендации по нарушениям ритма сердца, учебники по клинической фармакологии.