Нутритивная поддержка¶
Нутритивная поддержка — это комплекс медицинских мероприятий по обеспечению организма пациента питательными веществами (белками, жирами, углеводами, витаминами, минералами и водой) при невозможности или недостаточности самостоятельного полноценного питания. Метод относится к разделу клинической нутрициологии и применяется в хирургии, реаниматологии, онкологии, комбустиологии и других областях медицины, где пациент по состоянию здоровья не способен принимать пищу в объёме, достаточном для покрытия энергетических и пластических потребностей.
¶Показания
Основные показания к нутритивной поддержке — это состояния, при которых алиментарный (пищевой) путь поступления питательных веществ нарушен или невозможен, а прогноз без коррекции нутритивного статуса ухудшается. К ним относят:
- тяжёлые хирургические вмешательства и полиравму;
- острую кишечную непроходимость и перитонит;
- панкреонекроз;
- ожоговую болезнь с поражением более 20 % поверхности тела;
- тяжёлые инсульты с нарушением глотания;
- онкологические заболевания, сопровождающиеся раковой кахексией;
- длительную искусственную вентиляцию лёгких;
- тяжёлые инфекционные процессы с сепсисом.
В Международном классификаторе болезней 10-го пересмотра нутритивная поддержка кодируется блоком Z51.4 («Нутритивная поддержка, связанная с лечением»).
¶Способы проведения
¶Энтеральное питание
Энтеральное питание предполагает поступление питательных веществ через желудочно-кишечный тракт. Считается методом первого выбора при сохранённой функции кишечника. Различают несколько вариантов:
- Оральное питание — обычный приём пищи или специальных смесей через рот при сохранённом глотании.
- Зондовое питание — введение назогастрального, назодуоденального или гастростомического зонда. Наиболее распространённый способ в клинической практике.
- Хирургическая стома — наложение гастростомы или еюностомы при длительной потребности в питании.
Энтеральное питание поддерживает целостность кишечного барьера, снижает риск транслокации бактерий и системного воспалительного ответа.
¶Парентеральное питание
Парентеральное питание осуществляется внутривенно, минуя желудочно-кишечный тракт. Показано при противопоказаниях к энтеральному пути — например, при непроходимости кишечника, некротическом панкреатите, тяжёлых нарушениях моторики. Питательные смеси (жировые эмульсии, растворы аминокислот, декстрозы) вводят через центральный венозный катетер. Метод сопряжён с риском инфекционных осложнений, нарушений функции печени и метаболических расстройств, поэтому при появлении возможности питание переводят на энтеральный путь.
¶Смешанное питание
При частично сохранённой функции ЖКТ применяют комбинацию энтерального и парентерального питания, что позволяет снизить объём инфузий и нагрузку на печень.
¶Основные принципы
Нутритивная поддержка строится на нескольких ключевых принципах:
- Раннее начало. При прогнозируемом голодании более 5–7 суток нутритивную поддержку начинают в первые 24–48 часов после поступления в стационар.
- Предпочтение энтерального пути. Если кишечник функционирует, энтеральное питание приоритетно.
- Оценка нутритивного статуса. До начала поддержки оценивают индекс массы тела, динамику массы тела, уровень альбумина, преальбумина, лимфоцитов.
- Индивидуальный подбор. Расчёт калорийности (обычно 25–30 ккал/кг массы тела в сутки) и белковой нагрузки (1,2–2,0 г/кг) проводится с учётом основного заболевания и метаболических особенностей.
¶Осложнения
При несоблюдении протоколов возможны:
- диарея и тошнота при энтеральном питании;
- аспирация при зондовом питании;
- инфекционные осложнения центральных катетеров при парентеральном питании;
- синдром рефидинга — метаболические нарушения при быстром восполнении дефицита после длительного голодания;
- гипергликемия, электролитные дисбалансы.
¶Роль в клинической практике
Нутритивная поддержка включена в стандарты ведения пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, хирургических стационаров России. В отечественной медицине методика активно развивалась с 1990-х годов; в 2012 году в России были опубликованы национальные рекомендации по клинической нутриции, определившие единые подходы к оценке и коррекции нутритивного статуса. Нутритивная поддержка доказательно снижает частоту инфекционных осложнений, длительность пребывания в стационаре и летальность у тяжёлых пациентов.
¶Источники
- Национальные рекомендации по клинической нутриции (2012)
- Клинические рекомендации МЗ РФ по нутритивной поддержке
- Учебник «Клиническая нутриция» (под ред. А. П. Мироненко)
- Руководство по интенсивной терапии (пер. с англ.)