Обязательное медицинское страхование в России

Обязательное медицинское страхование в России (ОМС) — это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС. ОМС является всеобщим и охватывает всё население Российской Федерации, включая работающих и неработающих граждан, а также иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно или временно проживающих на территории РФ.

История развития

Дореволюционный период и советская система

Первые формы организованного медицинского страхования в России появились в конце XIX века. В 1861 году было принято «Положение о больничных кассах», которое предусматривало создание фабрично-заводских касс для оказания медицинской помощи рабочим. Однако полноценная система социального страхования начала формироваться после революции 1917 года. Декрет СНК РСФСР от 31 октября 1918 года «О социальном обеспечении трудящихся» ввёл обязательное страхование на случай болезни, материнства и инвалидности. В 1920-е годы была создана система государственного здравоохранения (модель Н. А. Семашко), которая полностью финансировалась из бюджета и не предусматривала страховых взносов. Эта модель просуществовала до начала 1990-х годов.

Переход к страховой модели (1991—1993)

Распад СССР и экономический кризис начала 1990-х годов привели к резкому сокращению бюджетного финансирования здравоохранения. В 1991 году был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (№ 1499-1), который заложил основы системы ОМС. Закон вводил два вида медицинского страхования: обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС). С 1 января 1993 года началось практическое внедрение ОМС. Были созданы Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС), а также страховые медицинские организации (СМО), которые стали посредниками между фондами и медицинскими учреждениями.

Реформы 2000-х — 2010-х годов

В 2000-е годы система ОМС прошла несколько этапов реформирования. В 2004 году был принят Федеральный закон № 122-ФЗ («О монетизации льгот»), который изменил порядок финансирования льготных категорий граждан. В 2010 году был принят Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который действует и сегодня. Этот закон унифицировал правила ОМС, ввёл единый полис ОМС (с 2011 года — электронный полис, с 2014 года — полис единого образца), а также закрепил принцип одноканального финансирования медицинских организаций. В 2013 году начался переход на подушевое финансирование амбулаторно-поликлинической помощи. В 2019 году была запущена программа модернизации первичного звена здравоохранения, частично финансируемая за счёт средств ОМС.

Правовые основы

Основным нормативным актом, регулирующим ОМС в России, является Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Дополнительно систему регулируют:

Закон РФ от 28 июня 1991 года № 1499-1 (в части, не противоречащей 326-ФЗ);
Постановления Правительства РФ о Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ежегодно);
Приказы Министерства здравоохранения РФ;
Нормативные акты Федерального фонда ОМС.

Участники системы ОМС

Система ОМС включает несколько ключевых субъектов:

Застрахованные лица

Застрахованными считаются все граждане РФ, а также иностранные граждане и лица без гражданства, постоянно или временно проживающие в России (на основании вида на жительство или разрешения на временное проживание). Лица, временно находящиеся в РФ (например, туристы), не являются застрахованными по ОМС, за исключением отдельных категорий (например, беженцев). Каждый застрахованный получает полис ОМС — документ, подтверждающий право на бесплатную медицинскую помощь. С 2011 года полисы выдаются в виде бумажного бланка или пластиковой карты с электронным носителем, а с 2022 года — в форме цифрового кода (QR-кода) в приложении «Госуслуги».

Страхователи

Страхователи — это лица и организации, которые уплачивают страховые взносы на ОМС. Для работающих граждан страхователем является работодатель (организация или индивидуальный предприниматель), который ежемесячно перечисляет взносы в ФФОМС. Для неработающих граждан (дети, пенсионеры, безработные, студенты, инвалиды и др.) страхователем выступает государство в лице органов исполнительной власти субъектов РФ, которые уплачивают взносы из региональных бюджетов.

Страховые медицинские организации (СМО)

СМО — это коммерческие или некоммерческие организации, имеющие лицензию на осуществление деятельности в сфере ОМС. Они выполняют функции посредников: заключают договоры с медицинскими учреждениями, выдают полисы, контролируют качество и объём оказываемой помощи, а также защищают права застрахованных. В России действует несколько десятков СМО, крупнейшие из которых — «СОГАЗ-Мед», «АльфаСтрахование-ОМС», «РЕСО-Мед», «ВТБ Медицинское страхование». Застрахованный имеет право ежегодно менять страховую компанию.

Федеральный и территориальные фонды ОМС

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) — государственное внебюджетное учреждение, которое аккумулирует средства, поступающие от страхователей, и распределяет их между территориальными фондами. Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) действуют в каждом субъекте РФ и занимаются финансированием медицинских организаций, работающих в системе ОМС, а также контролем за целевым использованием средств.

Медицинские организации

Медицинские учреждения (государственные, муниципальные и частные), включённые в реестр ТФОМС, оказывают помощь застрахованным. К ним относятся поликлиники, больницы, диспансеры, стоматологические клиники, станции скорой помощи и другие. Частные клиники могут участвовать в системе ОМС на добровольной основе, если соответствуют требованиям и заключают договор с ТФОМС.

Финансирование ОМС

Источники финансирования

Основным источником финансирования ОМС являются страховые взносы. Для работающих граждан ставка взноса составляет 5,1% от фонда оплаты труда (начисленной заработной платы). Взнос уплачивается работодателем за счёт собственных средств (не вычитается из зарплаты работника). Для неработающих граждан взносы уплачиваются из региональных бюджетов. Дополнительными источниками являются субвенции из федерального бюджета (например, на финансирование высокотехнологичной медицинской помощи) и доходы от инвестирования временно свободных средств фондов.

Распределение средств

Средства, собранные ФФОМС, распределяются между территориальными фондами по утверждённым нормативам. ТФОМС, в свою очередь, перечисляют средства страховым медицинским организациям, которые оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным. Оплата производится по тарифам, утверждённым в территориальной программе ОМС. Основные методы оплаты:

Подушевой норматив — фиксированная сумма на каждого прикреплённого пациента (для поликлиник);
Законченный случай лечения — оплата по клинико-статистическим группам (КСГ) для стационаров;
Подушевой норматив с учётом половозрастных коэффициентов — для амбулаторной помощи.

Программа государственных гарантий

Ежегодно Правительство РФ утверждает Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ). Она включает:

Базовую программу ОМС — единый перечень видов и объёмов медицинской помощи, финансируемой за счёт ОМС на всей территории РФ. В неё входят: первичная медико-санитарная помощь, специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь, скорая медицинская помощь (включая скорую специализированную), паллиативная медицинская помощь (в стационарных условиях), а также профилактические мероприятия (диспансеризация, вакцинация).
Территориальные программы ОМС — разрабатываются в каждом субъекте РФ и могут расширять базовую программу за счёт региональных средств (например, дополнительные виды диагностики, лекарственное обеспечение отдельных категорий).

Что входит в ОМС

По ОМС граждане имеют право на:

Приём врачей (терапевт, хирург, офтальмолог, невролог и др.);
Лабораторные и инструментальные исследования (анализы крови, мочи, УЗИ, рентген, МРТ, КТ — по показаниям);
Стационарное лечение (включая хирургические операции);
Стоматологическую помощь (лечение кариеса, удаление зубов, некоторые виды протезирования — по медицинским показаниям);
Скорую медицинскую помощь (вызов бригады, транспортировка);
Диспансеризацию и профилактические осмотры;
Вакцинацию (в рамках национального календаря прививок);
Лекарственное обеспечение в стационаре (бесплатно).

Что не входит в ОМС

Из средств ОМС не оплачиваются:

Косметологические услуги (пластическая хирургия, лазерная эпиляция и т.п.);
Санаторно-курортное лечение (кроме отдельных категорий граждан, например, детей-инвалидов);
Лечение за рубежом;
Некоторые виды высокотехнологичной помощи, не включённые в базовую программу;
Лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях (за исключением льготных категорий граждан, финансируемых из федерального и региональных бюджетов).

Права застрахованных

Каждый застрахованный по ОМС имеет право:

Выбрать или заменить страховую медицинскую организацию (не чаще одного раза в год, за исключением случаев переезда);
Выбрать медицинскую организацию (поликлинику, больницу) из числа включённых в реестр ТФОМС;
Выбрать врача (с согласия врача и руководителя учреждения);
Получить медицинскую помощь в объёме, предусмотренном территориальной программой ОМС;
Получить информацию о своих правах, о качестве и доступности медицинской помощи;
Обжаловать действия (или бездействие) медицинских организаций и страховых компаний в досудебном порядке (через ТФОМС, Росздравнадзор) или в суде.

Критика и проблемы

Система ОМС в России подвергается критике по ряду направлений:

Недостаточное финансирование. По оценкам экспертов, реальные расходы на здравоохранение в России (включая ОМС и бюджетные средства) составляют около 3,5–4% ВВП, что ниже среднего показателя по странам ОЭСР (около 8–9%). Это приводит к дефициту средств и очередям на плановые операции.
Неравенство регионов. Территориальные программы ОМС различаются по объёму и качеству из-за разной бюджетной обеспеченности субъектов РФ. В богатых регионах (Москва, Санкт-Петербург, ХМАО) доступность помощи выше, чем в дотационных.
Бюрократизация. Медицинские организации тратят значительные ресурсы на отчётность перед фондами и страховыми компаниями, что отвлекает от основной деятельности.
Качество помощи. Несмотря на формальные стандарты, качество медицинской помощи в разных учреждениях сильно варьируется. Нередки случаи отказов в бесплатной помощи или навязывания платных услуг (например, при проведении МРТ или КТ).
Проблемы с лекарственным обеспечением. Амбулаторное лекарственное обеспечение (за исключением льготных категорий) не входит в ОМС, что создаёт финансовую нагрузку на пациентов.
Несовершенство тарифов. Тарифы на оплату медицинской помощи часто не покрывают реальных затрат учреждений, особенно в стационарах, что ведёт к убыткам и закрытию отделений.

Перспективы развития

В 2020-х годах обсуждаются следующие направления реформирования ОМС:

Введение подушевого финансирования для всех видов помощи (включая стационары) для стимулирования профилактики и снижения числа госпитализаций.
Цифровизация: внедрение электронных медицинских карт, телемедицины, автоматизация расчётов.
Расширение базовой программы ОМС за счёт включения новых видов высокотехнологичной помощи и лекарственного обеспечения (например, для онкологических больных).
Усиление контроля за качеством через независимые экспертизы и общественные советы при ТФОМС.
Переход к одноканальному финансированию (все средства — через ОМС, без бюджетных субсидий) — пока не реализован.

Источники

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РСФСР».
Постановление Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».
Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
Официальный сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ffoms.gov.ru).
«Здравоохранение в России. 2021»: Статистический сборник / Росстат. — М., 2021.
Шейман И. М. «Реформа системы ОМС в России: итоги и перспективы» // Вопросы экономики, 2019, № 5.
«Общественное здоровье и здравоохранение» / Под ред. В. А. Медика, В. К. Юрьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →