Очистка сосудов от холестериновых бляшек¶
Очистка сосудов от холестериновых бляшек — комплекс медицинских мероприятий, направленных на замедление, стабилизацию или (в отдельных случаях) удаление атеросклеротических бляшек, образующихся в артериях при атеросклерозе. Под понятием «чистка сосудов» в обиходе понимают как консервативные методы (диета, медикаментозная терапия, изменение образа жизни), так и хирургические вмешательства (ангиопластика, стентирование, эндартерэктомия). Выбор метода определяется стадией заболевания, локализацией поражения и общим состоянием пациента.
¶Природа холестериновых бляшек
Атеросклеротическая бляшка — это структура внутри стенки артерии, состоящая из липидного ядра (холестерин и его эфиры), соединительной ткани и клеточных элементов. Образование бляшки начинается с повреждения эндотелия — внутреннего слоя сосуда, — после чего в зону повреждения мигрируют моноциты и превращаются в макрофаги, поглощающие окисленный липопротеин низкой плотности (ЛПНП). Накопление холестерина внутри макрофагов формирует «пенные клетки», которые и образуют основу бляшки.
По мере роста бляшка покрывается фиброзной капсулой. Стабильные бляшки с толстой капсулой и малым липидным ядром растут медленно и сужают просвет сосуда постепенно. Нестабильные (нестабильные) бляшки имеют тонкую капсулу, много липидов и склонны к разрыву, что запускает тромбообразование и может привести к инфаркту или инсульту.
¶Консервативные методы
¶Диета и изменение образа питания
Диетические мероприятия направлены на снижение поступления холестерина с пищей и уменьшение факторов, повреждающих эндотелий. Основные рекомендации включают:
- ограничение насыщенных жиров (жирное мясо, сливочное масло, пальмовое масло) до 7–10 % суточной калорийности;
- замена насыщенных жиров ненасыщенными (растительные масла, орехи, жирная рыба);
- увеличение потребления растворимой пищевой клетчатки (овсянка, бобовые, яблоки) — до 10–25 г в сутки;
- ограничение трансжиров и простых углеводов;
- включение в рацион продуктов, содержащих фитостеролы (до 2–3 г в сутки).
Средиземноморская диета и диета DASH традиционно рекомендуются кардиологами как наиболее доказательные схемы питания при атеросклерозе.
¶Физическая активность
Регулярная аэробная нагрузка (ходьба, плавание, езда на велосипеде) не менее 150 минут в неделю в умеренном темпе повышает уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), улучшает эндотелиальную функцию и снижает артериальное давление. Физические упражнения не растворяют бляшки, но замедляют прогрессирование атеросклероза и снижают риск осложнений.
¶Отказ от вредных привычек
Курение повреждает эндотелий и окисляет ЛПНП, ускоряя рост бляшек. Отказ от курения приводит к заметному снижению риска коронарных событий уже через 1–2 года.
¶Медикаментозная терапия
¶Статины
Статины (аторвастатин, розувастатин, симвастатин) — основной класс препаратов для снижения холестерина. Механизм действия — ингибирование фермента ГМГ-КоА-редуктазы, что уменьшает синтез холестерина в печени и повышает количество ЛПНП-рецепторов на гепатоцитах. Статины снижают уровень ЛПНП на 30–55 % в зависимости от дозы. Помимо гиполипидемического эффекта, статины обладают плейотропными свойствами: уменьшают воспаление в бляшке и стабилизируют её, снижая риск разрыва. Исследования показывают, что длительный приём статинов в ряде случаев приводит к частичной регрессии бляшек, подтверждённой инструментальными методами (внутрисосудистое УЗИ, КАГ).
¶Другие гиполипидемические средства
- Эзетимibe — блокирует всасывание холестерина в кишечнике, снижает ЛПНП на 15–20 %.
- Ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб) — моноклональные антитела, снижающие ЛПНП на 50–60 %, применяются при семейной гиперхолестеринемии и непереносимости статинов.
- Фибраты (фенофибрат) и никотиновая кислота — влияют преимущественно на уровень триглицеридов и ЛПВП.
- Инклисиран — малая интерференционная РНА, подавляющая синтез PCSK9 в печени, вводится дважды в год.
¶Антиагреганты и антикоагулянты
Ацетилсалициловая кислота и клопидогрел назначаются для профилактики тромбообразования на поверхности нестабильных бляшек. При выраженном атеросклерозе коронарных артерий антиагрегантная терапия снижает риск инфаркта миокарда.
¶Хирургические методы
¶Коронарная ангиопластика и стентирование
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполняется при критическом сужении артерии сердца. Через бедренную или лучевую артерию вводится катетер с баллоном; раздувание баллона расширяет просвет, после чего устанавливается стент — металлическая сетчатая конструкция, часто с лекарственным покрытием (DES), предотвращающим повторное сужение. Стентирование не удаляет бляшку, а прижимает её к стенке сосуда.
¶Аортокоронарное шунтирование
При множественных поражениях коронарных артерий выполняется АКШ — создание обходного кровотока с помощью венозного или артериального шунта. Операция позволяет восстановить кровоснабжение миокарда в обход закупоренных участков.
¶Каротидная эндартерэктомия
При выраженном сужении сонных артерий выполняется хирургическое удаление внутренней выстилки сосуда вместе с бляшкой. Альтернатива — каротидное стентирование.
¶Аферез ЛПНП
Экстракорпоральный метод, при котором кровь пациента пропускается через сепаратор, удаляющий ЛПНП. Применяется редко, преимущественно при семейной гиперхолестеринемии, резистентной к медикаментам.
¶Ограничения и риски
Полного «растворения» зрелых кальцинированных бляшек не существует. Ни народные средства (чеснок, лимон, грецкие орехи, сода), ни БАДы не имеют доказанной эффективности в отношении атеросклеротических бляшек; их применение вместо назначенной терапии создаёт риск прогрессирования заболевания. Самостоятельное назначение статинов и антикоагулянтов без контроля врача опасно побочными эффектами — миалгией, нарушением функции печени, кровотечениями.
Основные источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Дислипидемии у взрослых»
- ESC/EAS рекомендации по ведению дислипидемий (2019)
- Национальные рекомендации по атеросклерозу (РКО, РНКФ)
- Н. М. Покровский, В. С. Акулич — «Болезни сосудов»
- R. Ross — «Atherosclerosis — an inflammatory disease» (New England Journal of Medicine)