Орбитотомия

Орбитотомия — это хирургическая операция, заключающаяся во вскрытии полости глазницы (орбиты) с целью получения доступа к её содержимому: глазному яблоку, зрительному нерву, глазодвигательным мышцам, сосудам, жировой клетчатке или патологическим образованиям. Относится к разделу офтальмологии и офтальмохирургии, а также к челюстно-лицевой и нейрохирургии в случаях, затрагивающих костные структуры или головной мозг.

Показания к проведению

Орбитотомия выполняется при различных патологических состояниях, которые невозможно диагностировать или лечить консервативными методами или малоинвазивными вмешательствами. Основные показания включают:

• Новообразования орбиты: доброкачественные и злокачественные опухоли (менингиомы, гемангиомы, лимфомы, метастазы), кисты, дермоиды.
• Травматические повреждения: переломы стенок глазницы с ущемлением мягких тканей, инородные тела, гематомы, вызывающие сдавление зрительного нерва.
• Воспалительные процессы: абсцессы, флегмоны орбиты, не поддающиеся антибактериальной терапии, а также гранулематозные воспаления (например, при гранулематозе Вегенера).
• Эндокринная офтальмопатия: выраженный экзофтальм (выпячивание глазного яблока) с угрозой сдавления зрительного нерва или развития кератопатии, требующий декомпрессии орбиты.
• Диагностическая биопсия: при подозрении на опухоль или системное заболевание с поражением орбиты, когда неинвазивные методы (КТ, МРТ) не позволяют установить точный диагноз.

Классификация

Орбитотомии классифицируются по нескольким признакам: по доступу, по объёму вмешательства и по срочности.

По хирургическому доступу

• Передняя (транспальпебральная) орбитотомия: доступ через кожу век или конъюнктиву. Наиболее распространённый тип. Позволяет оперировать передние и средние отделы орбиты. Включает разрезы через верхнее или нижнее веко, а также трансконъюнктивальный доступ (через конъюнктиву).
• Наружная (латеральная) орбитотомия: доступ через разрез в области наружного угла глаза с временной остеотомией (отсечением) наружной стенки глазницы. Обеспечивает широкий обзор латеральных и задних отделов орбиты. Метод разработан Кронлейном (Kronlein) в конце XIX века.
• Внутренняя (медиальная) орбитотомия: доступ через разрез в области внутреннего угла глаза, часто с временным удалением части решётчатой кости (этмоидэктомия). Используется для доступа к медиальной стенке орбиты, к слезному мешку и к внутренним отделам зрительного нерва.
• Транскраниальная (нейрохирургическая) орбитотомия: доступ через полость черепа (краниотомия). Применяется при опухолях, распространяющихся из орбиты в полость черепа, или при поражениях вершины орбиты и зрительного канала. Требует участия нейрохирурга.
• Эндоскопическая орбитотомия: малоинвазивный доступ с использованием эндоскопа, вводимого через нос (трансназально) или через небольшие разрезы. Используется для биопсии, удаления небольших опухолей медиальной стенки и для декомпрессии орбиты при эндокринной офтальмопатии.

По объёму вмешательства

• Частичная орбитотомия: вскрытие орбиты в одном квадранте для удаления небольшого образования или дренирования абсцесса.
• Радикальная орбитотомия (экзентерация орбиты): полное удаление содержимого глазницы, включая глазное яблоко, зрительный нерв, мышцы, жировую клетчатку и надкостницу. Выполняется при злокачественных опухолях с инвазией в окружающие ткани, а также при тяжёлых, не поддающихся лечению инфекциях.

По срочности

• Плановая орбитотомия: выполняется при стабильных состояниях, например, при удалении медленно растущих опухолей.
• Экстренная (неотложная) орбитотомия: проводится при состояниях, угрожающих зрению или жизни (острая травма с гематомой, абсцесс, флегмона, сдавление зрительного нерва).

Хирургическая техника

Операция проводится под общей анестезией (наркозом) или, в редких случаях, под местной анестезией с седацией. Техника зависит от выбранного доступа и цели вмешательства.

1. Разрез и выделение тканей: Хирург выполняет разрез кожи или конъюнктивы в соответствии с выбранным доступом. Послойно рассекаются подкожная клетчатка, мышцы и надкостница (периост).
2. Остеотомия (при необходимости): При латеральной или транскраниальной орбитотомии производится временное отсечение костного фрагмента стенки глазницы с помощью пилы или долота. Костный лоскут сохраняется для последующей фиксации.
3. Доступ к патологическому очагу: После вскрытия орбиты хирург визуализирует содержимое. Для лучшего обзора могут использоваться микроскоп или эндоскоп. Жировая клетчатка отводится с помощью тупферов или специальных ретракторов.
4. Основной этап: Удаление опухоли, дренирование абсцесса, извлечение инородного тела, декомпрессия зрительного нерва или биопсия. При удалении опухоли стремятся к максимально полному иссечению в пределах здоровых тканей (R0-резекция).
5. Завершение операции: После гемостаза (остановки кровотечения) костный лоскут (если он был отсечён) фиксируется на место с помощью титановых мини-пластин или швов. Рана послойно ушивается. В ряде случаев устанавливается дренаж для оттока раневого отделяемого.

Послеоперационный период и реабилитация

После орбитотомии пациент обычно находится в стационаре от нескольких дней до двух недель. В раннем послеоперационном периоде назначаются антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. На область глаза накладывается асептическая повязка.

Возможные осложнения включают:

• Кровотечение и образование гематомы.
• Инфицирование раны.
• Диплопия (двоение в глазах) из-за повреждения глазодвигательных мышц или их временного отёка.
• Птоз (опущение верхнего века).
• Снижение остроты зрения или его потеря (при повреждении зрительного нерва).
• Рецидив опухоли (при неполном удалении).
• Косметический дефект (рубец, деформация орбиты).

Реабилитация включает ношение защитной повязки, применение глазных капель, физиотерапию (магнитотерапия, лазер) для уменьшения отёка и улучшения заживления. Восстановление зрения и функции глаза может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. В некоторых случаях требуется дополнительное хирургическое лечение (например, коррекция птоза или диплопии).

Значение в медицине

Орбитотомия является важным инструментом в лечении заболеваний орбиты, которые без хирургического вмешательства могут привести к необратимой потере зрения, инвалидизации или смерти (при злокачественных опухолях). Развитие эндоскопических технологий и микрохирургической техники позволило значительно снизить травматичность операций, уменьшить риск осложнений и улучшить косметические результаты. В России орбитотомии выполняются в специализированных офтальмологических и нейрохирургических отделениях крупных федеральных центров, таких как НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца и НМИЦ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.

Источники

• Аветисов С. Э., Егорова Т. В., Мошетова Л. К. и др. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Бровкина А. Ф. Офтальмоонкология. — М.: Медицина, 2002.
• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология и нейрохирургия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Kanski J. J., Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. — 7th ed. — Elsevier, 2011.
• Rootman J. Diseases of the Orbit: A Multidisciplinary Approach. — 2nd ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2003.