Острая горная болезнь¶

Острая горная болезнь (ОГБ, также высотная болезнь, горняшка) — это патологическое состояние, развивающееся у человека при подъёме на значительную высоту (обычно выше 2500 метров над уровнем моря) вследствие гипоксии (недостатка кислорода) и снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе. Относится к классу высотных болезней и проявляется комплексом симптомов со стороны центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В тяжёлых формах может приводить к отёку лёгких или головного мозга, представляя угрозу для жизни.

¶История изучения

Первые описания симптомов, схожих с горной болезнью, встречаются в древних китайских и тибетских текстах, а также в записях испанских конкистадоров, покорявших Анды в XVI веке. Систематическое научное изучение началось в XIX веке с развитием альпинизма. В 1878 году французский физиолог Поль Бер впервые связал высотные расстройства с понижением парциального давления кислорода. В 1913 году шотландский физиолог Джон Скотт Холдейн провёл эксперименты на горе Монблан, установив роль гипервентиляции и гипокапнии. В XX веке, с ростом популярности высокогорного туризма и альпинизма, были разработаны классификации степеней тяжести и протоколы лечения, в частности, шкала Лейка-Луиза (Lake Louise Score), принятая в 1991 году.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной развития ОГБ является гипоксическая гипоксия — снижение насыщения крови кислородом (сатурации) из-за низкого парциального давления O₂ в атмосфере. На высоте 3000 метров парциальное давление кислорода составляет около 70% от уровня моря, на 5000 метрах — около 50%, на 8000 метрах — около 30%.

¶Патофизиологические механизмы

• Гипоксемия — снижение содержания O₂ в артериальной крови, что стимулирует хеморецепторы каротидных телец, вызывая гипервентиляцию (учащённое и углублённое дыхание). Это приводит к вымыванию углекислого газа (гипокапния) и респираторному алкалозу.
• Компенсаторные реакции — в первые часы и дни организм пытается адаптироваться: увеличивается частота сердечных сокращений, повышается артериальное давление, возрастает выброс эритропоэтина, стимулирующего образование эритроцитов. Однако при быстром подъёме эти механизмы не успевают включиться.
• Срыв адаптации — при недостаточной акклиматизации или чрезмерной скорости подъёма развивается вазогенный отёк головного мозга (ВОГМ) и/или отёк лёгких (ВОЛ). В основе лежит повышение проницаемости капилляров из-за гипоксии, что ведёт к выходу жидкости в интерстициальное пространство.

¶Факторы риска

Ключевые факторы, повышающие вероятность развития ОГБ:

• Скорость подъёма — наиболее значимый фактор. Подъём более чем на 500 метров в день выше 3000 метров без остановок на акклиматизацию резко увеличивает риск.
• Индивидуальная предрасположенность — не зависит от уровня физической подготовки. У некоторых людей порог развития ОГБ ниже, чем у других.
• Предшествующий опыт — наличие ОГБ в анамнезе повышает риск повторного развития.
• Высота ночёвки — критическое значение имеет высота, на которой человек спит, а не максимальная высота дневного восхождения. Ночная гипоксия усугубляет состояние.
• Обезвоживание — сухой воздух на высоте и усиленное дыхание ведут к потере жидкости, что ухудшает реологические свойства крови.
• Физическое перенапряжение — чрезмерные нагрузки в первые дни на высоте могут спровоцировать срыв адаптации.
• Хронические заболевания — сердечно-сосудистые и лёгочные патологии, анемия, ожирение, сахарный диабет.

¶Классификация и степени тяжести

Острая горная болезнь классифицируется по степени тяжести в соответствии с международной шкалой Лейка-Луиза (Lake Louise Acute Mountain Sickness Score, 1991, с пересмотрами 2018 года). Оценка проводится по сумме баллов симптомов (головная боль, желудочно-кишечные расстройства, слабость, головокружение, нарушения сна).

Отдельно выделяют жизнеугрожающие формы:

• Высотный отёк лёгких (ВОЛ) — развивается на 2–4-й день пребывания на высоте. Характеризуется кашлем, пенистой мокротой, клокочущим дыханием, тахикардией, цианозом. Без немедленного спуска и лечения кислородом летальность достигает 50%.
• Высотный отёк головного мозга (ВОГМ) — развивается на фоне тяжёлой ОГБ. Проявляется сильной головной болью, атаксией, нарушением сознания, судорогами, комой. Летальность без лечения — 100%.

¶Симптомы

Симптомы ОГБ обычно развиваются через 6–12 часов после прибытия на высоту, реже — через 24–48 часов. Наиболее характерные проявления:

• Головная боль — первый и обязательный симптом (встречается у 80–90% заболевших). Часто двусторонняя, пульсирующая, усиливается при наклоне головы.
• Желудочно-кишечные расстройства — тошнота, рвота, потеря аппетита.
• Общая слабость — утомляемость, вялость, апатия.
• Головокружение — чувство неустойчивости, особенно при резких движениях.
• Нарушения сна — бессонница, частые пробуждения, ночная одышка.
• Тахикардия — учащение пульса в покое.
• Одышка — при физической нагрузке, в тяжёлых случаях — в покое.

При прогрессировании до ВОГМ или ВОЛ добавляются специфические симптомы (см. выше).

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины, анамнеза (высота, скорость подъёма) и исключения других заболеваний (инфекции, отравления, обезвоживание). Используются:

• Шкала Лейка-Луиза — стандартизированная оценка симптомов.
• Пульсоксиметрия — измерение сатурации кислорода. Значение ниже 85% на высоте 3000–4000 метров — тревожный признак.
• Неврологический осмотр — оценка координации (тест Ромберга, пальце-носовая проба), уровня сознания.
• Аускультация лёгких — при подозрении на ВОЛ выявляются влажные хрипы.

Инструментальные методы (рентгенография, КТ головного мозга) в полевых условиях обычно недоступны и применяются только в стационаре.

¶Лечение

Основной принцип лечения — немедленное снижение высоты (спуск). Дополнительные меры:

• Спуск — снижение на 500–1000 метров обычно приводит к улучшению состояния в течение нескольких часов. При лёгкой степени достаточно прекратить подъём и отдохнуть.
• Кислородотерапия — ингаляция кислорода (2–4 л/мин) через маску или носовые канюли. При ВОЛ и ВОГМ — до 6–8 л/мин.
• Медикаментозная терапия:
• Ацетазоламид (Диакарб) — ингибитор карбоангидразы, ускоряет акклиматизацию и уменьшает симптомы. Применяется для профилактики и лечения лёгкой и средней ОГБ. Дозировка: 250 мг 2 раза в сутки.
• Дексаметазон — кортикостероид, снижает отёк головного мозга. Применяется при тяжёлой ОГБ и ВОГМ. Дозировка: 8 мг внутрь или внутримышечно, затем по 4 мг каждые 6 часов.
• Нифедипин — блокатор кальциевых каналов, используется для лечения ВОЛ (снижает лёгочную гипертензию). Дозировка: 10–20 мг сублингвально, затем 30 мг пролонгированной формы каждые 12 часов.
• Гипербарическая камера (Гамов-мешок) — портативное устройство, создающее избыточное давление, имитирующее спуск на 1500–2000 метров. Применяется при невозможности немедленного спуска.

¶Профилактика

Основные меры профилактики:

• Постепенная акклиматизация — подъём не более 300–500 метров в день выше 3000 метров, с каждые 1000 метров — день отдыха.
• Правило «ночёвки на низкой высоте» — спать следует на высоте на 300–500 метров ниже, чем дневная максимальная высота.
• Гидратация — употребление 3–4 литров жидкости в сутки (вода, чай, изотонические напитки).
• Избегание алкоголя, курения и снотворных — все они угнетают дыхание и усугубляют гипоксию.
• Медикаментозная профилактика — ацетазоламид (125–250 мг 2 раза в сутки, начиная за 24 часа до подъёма и продолжая 2–3 дня после) рекомендуется лицам с предрасположенностью к ОГБ или при быстром подъёме.
• Физическая подготовка — аэробные тренировки до восхождения, но не на высоте в первые дни.

¶Прогноз

При своевременном распознавании и адекватном лечении (спуск, кислород, медикаменты) прогноз благоприятный. Симптомы лёгкой и средней степени проходят в течение 1–3 дней после спуска или акклиматизации. Тяжёлые формы (ВОГМ, ВОЛ) без лечения приводят к летальному исходу в течение 12–48 часов. При своевременной терапии выживаемость при ВОЛ составляет 80–90%, при ВОГМ — 60–70%.

¶Интересные факты

• Высотная болезнь может развиваться не только у альпинистов, но и у пассажиров негерметизированных воздушных судов, а также у людей, быстро поднимающихся на высоту на канатных дорогах (например, в горнолыжных курортах).
• На высоте 8848 метров (Эверест) парциальное давление кислорода составляет около 30 мм рт. ст., что соответствует уровню, при котором человек без акклиматизации теряет сознание через 1–2 минуты.
• Женщины в целом несколько менее подвержены ОГБ, чем мужчины, что связывают с гормональными особенностями и меньшей мышечной массой.
• Ацетазоламид был открыт в 1950-х годах и первоначально применялся как диуретик; его высотное действие было обнаружено случайно.

¶Источники

• Hackett P.H., Roach R.C. (2001). "High-altitude illness". New England Journal of Medicine.
• West J.B. (2012). "High-altitude medicine". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
• Luks A.M., Swenson E.R., Bärtsch P. (2017). "Acute high-altitude sickness". European Respiratory Review.
• Шкала Лейка-Луиза (Lake Louise Acute Mountain Sickness Score), 2018 revision.
• Клинические рекомендации по высотной болезни, Всемирная организация здравоохранения (WHO), 2020.