Открытый перелом: виды и первая помощь¶

Открытый перелом — это нарушение целостности кости, при котором в области перелома имеется рана мягких тканей, сообщающая костный отломок с внешней средой. Такое повреждение относится к тяжёлым травмам и отличается от закрытого перелома наличием первичной или вторичной открытой раны. Основная опасность заключается в высоком риске инфицирования кости и мягких тканей, а также в массивном кровотечении и повреждении крупных сосудов и нервов.

¶Механизм и классификация

Различают первично-открытые и вторично-открытые переломы. В первом случае рана возникает в момент травмы от действия того же повреждающего фактора (удар, падение, огнестрельное ранение), и костные отломки выстоят в рану. Во втором случае кость повреждает мягкие ткани изнутри — острым концом отломка, прорывающим кожу при смещении.

По характеру повреждения мягких тканей применяется классификация, предложенная в травматологии:

I тип — небольшая колотая рана, нанесённая изнутри костным отломком, без значительного размозжения тканей.
II тип — рана с умеренным повреждением мягких тканей, без обширной отслойки и размозжения.
III тип — обширное повреждение мягких тканей, размозжение, отслойка, повреждение сосудов и нервов; часто сопровождается загрязнением и требует сложного хирургического лечения.

Отдельно выделяют огнестрельные переломы, при которых зона повреждения тканей значительно превышает видимые размеры раны из-за ударной волны и осколков.

¶Клиническая картина

Типичные признаки открытого перелома:

наличие раны в проекции кости с видимыми костными отломками;
деформация конечности, патологическая подвижность, крепитация отломков;
выраженный болевой синдром;
кровотечение из раны — от капиллярного до артериального;
нарушение функции конечности, невозможность опоры;
признаки травматического шока при тяжёлых и множественных повреждениях.

Важно отличать открытый перелом от ушиба или раны мягких тканей без повреждения кости — при любом подозрении требуется рентгенологическое исследование.

¶Первая помощь

Догоспитальная помощь строится на нескольких принципах: остановка кровотечения, защита раны от дополнительного загрязнения, обездвиживание конечности и скорейшая доставка пострадавшего в стационар.

Остановка кровотечения. При венозном или капиллярном кровотечении накладывают давящую повязку. При артериальном — жгут выше раны с указанием времени наложения.
Обработка раны. Рану не промывают водой и не пытаются вправить отломки. Края обрабатывают антисептиком, накладывают стерильную или чистую асептическую повязку.
Иммобилизация. Конечность фиксируют в том положении, в котором она находится, с захватом двух соседних суставов. Используют шины, подручные средства.
Обезболивание и противошоковые меры. По возможности дают обезболивающее, согревают пострадавшего, контролируют пульс и дыхание.
Транспортировка. Пострадавшего как можно быстрее доставляют в травматологическое отделение.

Вправление отломков и извлечение инородных тел на месте происшествия недопустимы — это усиливает кровотечение и увеличивает риск инфекции.

¶Лечение в стационаре

Лечение открытого перелома всегда хирургическое и включает несколько этапов. Проводится первичная хирургическая обработка раны: удаление нежизнеспособных тканей, инородных тел, ревизия сосудов и нервов, гемостаз. Рана промывается антисептиками; при необходимости выполняется её дренирование.

Стабилизация костных отломков осуществляется методами остеосинтеза — накостными пластинами, интрамедуллярными стержнями, аппаратами внешней фиксации (например, стержневыми аппаратами Илизарова). Внешняя фиксация особенно показана при тяжёлых III типе повреждений и массивном загрязнении, поскольку позволяет контролировать рану и мягкие ткани.

Обязательна массивная антибактериальная терапия с первых часов, профилактика столбняка (противостолбнячная сыворотка и анатоксин), обезболивание и инфузионная терапия. При обширных дефектах мягких тканей применяются этапные некрэктомии и пластика.

¶Осложнения и прогноз

Наиболее грозное осложнение — остеомиелит, гнойное воспаление кости, развивающееся при позднем или недостаточном лечении. Возможны также:

сепсис и гнойные затеки;
несращение или замедленное сращение отломков;
образование ложного сустава;
контрактуры и тугоподвижность суставов;
повреждение магистральных сосудов с ишемией и угрозой ампутации;
травматическая ампутация при размозжении конечности.

Прогноз зависит от типа повреждения, своевременности помощи и качества хирургической обработки. При I–II типах и раннем лечении восстановление функции конечности обычно благоприятное; при III типе и огнестрельных ранениях часто требуется длительная реабилитация, а риск инвалидизации и ампутации существенно выше.

¶Профилактика и значение

Профилактика открытых переломов совпадает с профилактикой травматизма в целом: соблюдение техники безопасности на производстве, при занятиях спортом, правил дорожного движения, использование защитной экипировки. В военно-полевой хирургии открытые переломы занимают значительную долю боевой травмы, что определяет развитие методов этапного лечения и внешней фиксации.

Источники: руководства по травматологии и ортопедии, материалы по военно-полевой хирургии, клинические рекомендации по лечению открытых переломов длинных костей.