Ожог третьей степени¶
Ожог третьей степени — тяжёлое термическое повреждение кожи и подлежащих тканей, при котором поражение захватывает все слои эпидермиса и дермы, распространяясь на подкожную клетчатку, мышцы, сухожилия и кости. Относится к глубоким ожогам по классификации глубины поражения и характеризуется необратимым некрозом тканей, отсутствием самостоятельной регенерации из сохранившихся элементов кожи и необходимостью хирургического лечения.
¶Классификация ожогов по глубине
В клинической практике различают четыре степени ожогов:
| Степень | Глубина поражения | Характерные признаки | Исход без лечения |
|---|---|---|---|
| I | Эпидермис | Покраснение, отёк, болезненность | Самостоятельное заживление за 5–7 суток |
| II | Эпидермис и сосочковый слой дермы | Пузыри с прозрачным содержимым, резкая боль | Заживление за 10–15 суток без рубца |
| III (поверхностная) | Вся толща дермы | Пузыри с мутным или геморрагическим содержимым, болевая чувствительность снижена | Заживление крайне медленное, с формированием грубого рубца |
| III (глубокая) и IV | Дерма полностью, подкожная клетчатка, мышцы, кости | Обугливание, сухой или влажный струп, болевая чувствительность отсутствует | Без оперативного лечения не заживает |
Ожог III степени подразделяют на поверхностный (IIIа), при котором в глубине дермы сохраняются жизнеспособные придатки кожи — волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, и глубокий (IIIб), при котором дерма некротизируется на всю толщину. Это разграничение определяет тактику лечения: при IIIа возможно консервативное ведение с последующей пересадкой кожи, при IIIб показана ранняя некрэктомия с аутодермопластикой.
¶Этиология и патогенез
Причинами ожога III степени являются воздействие высокой температуры (пламя, кипяток, раскалённые предметы), электрического тока, агрессивных химических веществ (концентрированные кислоты и щёлочи), а также ионизирующего излучения. При воздействии температуры выше 60–70 °С белки кожи подвергаются необратимой коагуляции, что приводит к гибели клеток и формированию зоны некроза — струпа.
Патогенез включает местные и общие изменения. Местно происходит тромбоз сосудов микроциркулярного русла, что усугубляет ишемию и расширяет зону поражения (принцип прогрессирующего тромбоза). Общие изменения обусловлены ожоговой болезнью — системной реакцией организма, включающей гиповолемический шок, нарушения микроциркуляции, иммунодепрессию, метаболические расстройства и полиорганную дисфункцию. Ожоговая болезнь развивается при поражении более 15–20 % поверхности тела у взрослых и 10 % у детей.
¶Клиническая картина
Для ожога III степени характерны следующие признаки:
- поражённая поверхность покрыта плотным сухим или влажным струпом белого, серого, коричневого или чёрного цвета;
- кожа в зоне поражения при пальпации безболезненна или малоболезненна из-за гибели нервных окончаний;
- пузыри, если образуются, наполнены мутной или геморрагической жидкостью, их стенки некротизированы;
- границы ожога между III и II степенью определяются по появлению болезненности;
- в перифокальной зоне отмечается выраженный отёк.
При глубоком ожоге III степени струп может быть сухим (при пламени) или влажным молочного цвета (при длительном контакте с горячей жидкостью). Влажный струп является благоприятной средой для бактериальной флоры, что повышает риск инфицирования и сепсиса.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании осмотра и данных анамнеза. Инструментальные методы включают:
- Термографию — определение глубины поражения по температуре поверхности раны;
- Пunch-биопсию — гистологическое исследование для подтверждения глубины некроза;
- Индоцианиновое зелёное окрашивание — оценку перфузии дермы.
При поступлении пациента оценивают площадь ожога по правилу «девяток» Уоллеса или методом Глумова, а также глубину поражения.
¶Лечение
Основные принципы лечения ожога III степени:
- Ранняя хирургическая обработка — иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия) в первые 3–5 суток.
- Закрытие раневой поверхности — аутодермопластика (пересадка собственной кожи), аллодермопластика или применение искусственных кожных заменителей.
- Инфузионная терапия — коррекция объёма циркулирующей крови при ожоговой болезни.
- Антибактериальная терапия — профилактика и лечение раневой инфекции.
- Обезболивание — в раннем периоде, до гибели нервных окончаний.
При обширных ожогах проводят стадийное хирургическое лечение: сначала удаляют струп, затем закрывают дефект кожными лоскутами, взятыми из донатских зон (бедро, ягодица, грудная клетка).
¶Осложнения
К ожогам III степени относятся:
- ожоговая болезнь и ожоговый шок;
- раневая инфекция и сепсис;
- пневмония;
- стриктуры и контрактуры в зоне рубца;
- ожоговая болезнь с развитием полиорганной недостаточности.
¶Прогноз
Прогноз определяется площадью и локализацией ожога, возрастом пациента и своевременностью хирургического лечения. При площади поражения свыше 50–60 % поверхности тела летальность остаётся высокой даже в специализированных ожоговых центрах. При локальных ожогах III степени при адекватном лечении достигается закрытие раневой поверхности, однако в месте поражения формируется рубец, который может потребовать реконструктивных операций.
¶Историческая справка
Систематическая классификация ожогов по глубине была разработана в XX веке. Модель ожоговой болезни, включающая стадии шока, острой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции, создана советским хирургом А. А. Вишневским. Основы комбинированного лечения глубоких ожогов с применением ранней некрэктомии и аутодермопластики заложены в работах Н. Н. Бурденко, А. А. Вишневского, А. Г. Ротанова и их последователей.
¶Источники
- Буячёв С. И. «Неотложная хирургия»
- Малков В. И., Буячёв С. И. «Ожоги и их лечение»
- ГОСТ Р 52600.3-2006 «Ожоги. Классификация, глубина ожога»
- Персиашев Н. И. «Ожоговая болезнь»
- Руководство по комбустиологии (под ред. А. А. Мазура)