Гиповолемический шок в медицине¶

Гиповолемический шок — острое критическое состояние, развивающееся вследствие значительного уменьшения объёма циркулирующей крови (ОЦК) и приводящее к несоответствию между ёмкостью сосудистого русла и объёмом крови, падению сердечного выброса, нарушению перфузии тканей и развитию полиорганной недостаточности. Относится к группе шоковых состояний и классифицируется как шок с низким сердечным выбросом и высоким периферическим сопротивлением на ранних стадиях. Является одним из наиболее частых видов шока при травмах, кровотечениях и тяжёлых потерях жидкости.

¶Этиология

Основной механизм — потеря intravascular объёма, превышающая компенсаторные возможности организма. Выделяют несколько групп причин:

• Геморрагические — наружные и внутренние кровотечения: травмы, желудочно-кишечные кровотечения, разрывы внутренних органов, акушерские кровотечения, расслоение аорты.
• Негеморрагические (плазмопотеря и дегидратация) — ожоги, перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость, тяжёлая диарея и рвота, длительная лихорадка, диабетический кетоацидоз, несахарный диабет.
• Перераспределительные формы, при которых ОЦК формально сохранён, но депонируется в расширенных сосудах (сепсис, анафилаксия), иногда рассматриваются отдельно от истинного гиповолемического шока.

¶Патофизиология

Ключевое звено — снижение венозного возврата к сердцу и, как следствие, падение ударного объёма и сердечного выброса. Организм запускает компенсаторные механизмы:

1. Активация симпатоадреналовой системы: тахикардия, вазоконстрикция периферических сосудов, централизация кровообращения.
2. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и выброс антидиуретического гормона: задержка натрия и воды, олигурия.
3. Перераспределение кровотока в пользу жизненно важных органов — сердца и головного мозга.

При прогрессировании компенсация истощается: нарастает тканевая гипоперфузия, развивается анаэробный метаболизм, накапливается лактат, формируется метаболический ацидоз. Длительная ишемия приводит к повреждению эндотелия, выходу жидкости в интерстиций и порочному кругу усугубления гиповолемии.

¶Классификация по степени тяжести

Наиболее распространена классификация по величине кровопотери (для геморрагического шока):

¶Клиническая картина

Характерны бледные, холодные и влажные кожные покровы, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, слабый нитевидный пульс, учащённое поверхностное дыхание, жажда, олигурия вплоть до анурии, прогрессирующее нарушение сознания — от возбуждения до сопора и комы. Венозное давление снижено, центральное венозное давление падает. Температура тела нередко понижена.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается клинически и подтверждается лабораторно-инструментальными методами:

• Измерение АД, частоты пульса, темпа диуреза (катетеризация мочевого пузыря).
• Общий анализ крови, гемоглобин и гематокрит (при острой кровопотере могут длительно оставаться нормальными).
• Биохимия: лактат, электролиты, креатинин, показатели кислотно-основного состояния.
• Коагулограмма — оценка риска ДВС-синдрома.
• УЗИ, КТ, эндоскопия — поиск источника кровотечения.

Дифференциальная диагностика проводится с кардиогенным, обструктивным и распределительным шоком.

¶Неотложная помощь

Лечение направлено на восстановление ОЦК и устранение причины:

1. Остановка кровотечения — механическая, эндоскопическая или хирургическая.
2. Инфузионная терапия — кристаллоиды (раствор Рингера, физиологический раствор), при массивной кровопотере — коллоиды и компоненты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженный плазма, тромбоциты) в рамках протоколов массивной трансфузии.
3. Вазопрессоры и инотропы — при недостаточном ответе на инфузию.
4. Кислородотерапия и респираторная поддержка, коррекция ацидоза.
5. Мониторинг — контроль гемодинамики, диуреза, лактата, центрального венозного давления.

Стратегия «damage control resuscitation» предполагает умеренную гипотензию до остановки кровотечения, раннее применение компонентов крови и предупреждение гипотермии, ацидоза и коагулопатии.

¶Прогноз и осложнения

Исход зависит от скорости восполнения ОЦК и устранения причины. При быстрой компенсации прогноз благоприятный. Затяжное течение приводит к полиорганной недостаточности, ДВС-синдрому, острому повреждению почек и лёгких, необратимым ишемическим повреждениям головного мозга. Летальность при тяжёлых степенях остаётся высокой, особенно при отсроченной помощи.

¶Значение в медицине катастроф

Гиповолемический шок занимает ведущее место среди причин предотвратимой смерти при травмах, боевых поражениях и акушерских осложнениях. Ранняя диагностика, остановка кровотечения и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия являются основой снижения летальности в системе неотложной и военно-полевой медицины.

Источники: руководства по неотложной медицине, травматологии и интенсивной терапии, клинические рекомендации по массивной трансфузии, учебники по патофизиологии.