Ожоговый шок: стадии и неотложная помощь¶

Ожоговый шок — это патологическое состояние, возникающее в первые часы после обширных термических поражений кожи и глубжележащих тканей, характеризующееся критическим снижением объёма циркулирующей крови, нарушением микроциркуляции и полиорганной недостаточностью. Является первой стадией ожоговой болезни и относится к травматическому виду гиповолемического шока.

¶Патогенез

В основе развития ожогового шока лежит массивная плазмопотеря. При поражении более 10–15 % поверхности тела (для детей и пожилых — более 5–10 %) происходит повреждение сосудистых стенок, что ведёт к резкому повышению проницаемости капилляров. Жидкая часть крови (плазма) устремляется в межклеточное пространство, формируя отёки, и выходит наружу через раневую поверхность.

Ключевые механизмы:

• Гиповолемия — уменьшение объёма циркулирующей крови на 20–40 % уже в первые часы.
• Гемоконцентрация — сгущение крови за счёт потери жидкой части, что ухудшает реологические свойства крови.
• Болевой фактор — мощная ноцицептивная импульсация вызывает нейроэндокринный стресс-ответ и централизацию кровообращения.
• Тканевая гипоксия — спазм периферических сосудов ведёт к ишемии почек, печени, кишечника.

¶Стадии ожогового шока

В клинической практике выделяют три степени тяжести ожогового шока, которые отражают глубину и площадь поражения.

¶Шок I степени (лёгкий)

Возникает при площади ожога 15–20 % поверхности тела. Сознание сохранено, пациент возбуждён или, наоборот, заторможен. Кожные покровы вне очага поражения бледные, отмечается умеренная тахикардия (до 100–110 уд/мин), артериальное давление остаётся в пределах нормы или слегка повышено. Почасовой диурез снижается незначительно (до 50–60 мл/ч). Продолжительность — до 24 часов.

¶Шок II степени (тяжёлый)

Развивается при ожогах 21–60 % поверхности тела. Пациент заторможен, но в сознании. Характерны выраженная бледность, цианоз конечностей, жажда, тошнота. Тахикардия достигает 120–130 уд/мин, артериальное давление снижается до 90–100 мм рт. ст. (систолическое). Олигурия прогрессирует: диурез падает до 30–40 мл/ч. В крови нарастает гемоконцентрация (гематокрит до 55–60 %). Длительность — до 48 часов.

¶Шок III степени (крайне тяжёлый)

Наблюдается при ожогах свыше 60 % поверхности тела, а также при сочетании глубоких ожогов более 40 % с поражением дыхательных путей. Сознание спутано или отсутствует. Кожные покровы землисто-серые, сухие, холодные. Пульс нитевидный, свыше 140 уд/мин, артериальное давление падает ниже 90 мм рт. ст., вплоть до коллапса. Диурез снижается до анурии (менее 10 мл/ч). Развивается метаболический ацидоз, ДВС-синдром.

¶Неотложная помощь

Первая помощь при ожоговом шоке оказывается на догоспитальном этапе и в условиях стационара. От своевременности мероприятий напрямую зависит прогноз.

¶Догоспитальный этап

1. Прекращение действия термического агента — вынос из зоны огня, тушение горящей одежды.
2. Охлаждение — обожжённые участки охлаждают проточной водой (10–15 °C) в течение 15–20 минут, но не более, во избежание переохлаждения. Применяется только в первые 2 часа после травмы.
3. Обезболивание — внутримышечное введение ненаркотических или наркотических анальгетиков (при отсутствии противопоказаний и в допустимых дозировках).
4. Наложение асептических повязок — стерильный материал или специальные противоожоговые салфетки. Не рекомендуется самостоятельно удалять прилипшие фрагменты одежды и вскрывать пузыри.
5. Обильное питьё — при сохранённом сознании и отсутствии рвоты: тёплый подсоленный раствор (1 чайная ложка соли и 0,5 чайной ложки соды на литр воды) или щелочная минеральная вода.
6. Инфузионная терапия — при возможности на догоспитальном этапе начинают внутривенное введение кристаллоидных растворов (0,9 % раствор натрия хлорида, раствор Рингера).
7. Транспортировка — в положении лёжа, с иммобилизацией поражённых конечностей, в специализированный ожоговый центр или ближайшее хирургическое отделение.

¶Стационарный этап

Лечение ожогового шока проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Основные направления:

• Инфузионно-трансфузионная терапия — объём и скорость введения растворов рассчитываются по формулам (например, формула Паркленда: 4 мл раствора Рингера × масса тела (кг) × % ожога за первые 24 часа). Половина объёма вводится в первые 8 часов.
• Катетеризация центральной вены — для контроля центрального венозного давления и проведения инфузий.
• Катетеризация мочевого пузыря — почасовой контроль диуреза (целевой показатель — не менее 30–50 мл/ч).
• Обезболивание — продлённая эпидуральная аналгезия, наркотические анальгетики, нейролептаналгезия.
• Оксигенотерапия — при признаках гипоксии и поражении дыхательных путей — перевод на искусственную вентиляцию лёгких.
• Коррекция гемостаза — введение гепарина (низкомолекулярных форм) для профилактики тромбоэмболических осложнений.
• Профилактика столбняка — экстренная специфическая профилактика.

¶Критерии эффективности терапии

Об успешном выведении пациента из ожогового шока свидетельствуют стабилизация гемодинамики (артериальное давление выше 100/70 мм рт. ст.), восстановление почасового диуреза (более 50 мл/ч), уменьшение тахикардии, нормализация температуры тела и исчезновение признаков гемоконцентрации. Длительность шокового периода обычно составляет от 1 до 3 суток, после чего наступает следующая стадия ожоговой болезни — острая ожоговая токсемия.

¶Источники

• Алексеев А. А., Лавров В. А. «Ожоговая болезнь: патогенез, клиника, лечение».
• Крылов К. М. «Неотложная помощь при термических поражениях».
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Термические ожоги» (2021).