Панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР), также известная как операция Уиппла, — это сложное хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистального отдела общего жёлчного протока, жёлчного пузыря и, в ряде модификаций, дистального отдела желудка. Операция является стандартом лечения злокачественных и некоторых доброкачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны. ПДР относится к категории вмешательств высокой степени сложности, требующих специализированного оборудования и высокой квалификации хирургической бригады.

История

Первые описания

Первое успешное удаление опухоли двенадцатиперстной кишки с резекцией поджелудочной железы было выполнено итальянским хирургом Алессандро Кодивиллой в 1898 году. Однако пациент скончался на 21-й день после операции из-за осложнений. В 1909 году немецкий врач Вальтер Кауш описал технику двухэтапной резекции, но летальность оставалась крайне высокой.

Операция Уиппла

Современная методика получила название в честь американского хирурга Аллена Уиппла (Allen Whipple, 1881–1963). В 1935 году он опубликовал серию из трёх успешных операций, выполненных в два этапа. В 1940 году Уиппл впервые выполнил одноэтапную панкреатодуоденальную резекцию, которая стала прототипом современного вмешательства. Ключевым вкладом Уиппла стало внедрение реконструктивного этапа с формированием панкреатоеюноанастомоза.

Развитие в XX веке

В 1940–1960-х годах операция Уиппла ассоциировалась с высокой летальностью (до 25–30%). Снижение смертности произошло благодаря внедрению антибиотиков, совершенствованию анестезиологии, а также стандартизации техники анастомозов. В 1970-х годах японский хирург К. Травесо и американский хирург Дж. Кэмерон разработали методики сохранения привратника, что позволило снизить частоту постгастрорезекционных синдромов.

Показания и противопоказания

Показания

Основными показаниями к ПДР являются:

Рак головки поджелудочной железы (наиболее частая причина — до 60% случаев).
Рак дистального отдела общего жёлчного протока (холангиокарцинома).
Рак большого дуоденального сосочка (ампулы Фатера).
Рак двенадцатиперстной кишки (в области нисходящей части).
Нейроэндокринные опухоли головки поджелудочной железы (например, инсулинома, гастринома).
Доброкачественные опухоли (например, внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия — IPMN) с высоким риском малигнизации.
Хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом и поражением головки поджелудочной железы (при неэффективности консервативной терапии).
Травматические повреждения панкреатодуоденальной зоны.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания включают:

Наличие отдалённых метастазов (M1).
Инвазия опухоли в верхнюю брыжеечную артерию или чревный ствол (более 180° окружности).
Тяжёлая сопутствующая патология (декомпенсированная сердечная недостаточность, цирроз печени класса C по Чайлд-Пью).
Коагулопатии, не поддающиеся коррекции.

Относительные противопоказания (например, пожилой возраст, сахарный диабет) рассматриваются индивидуально.

Техника операции

Этапы вмешательства

ПДР выполняется под общей анестезией. Стандартная операция включает три основных этапа:

Ревизия и мобилизация. Через верхнесрединную лапаротомию или подрёберный доступ хирург оценивает распространённость опухолевого процесса, исключает метастазы в печени и брюшине. Мобилизуются двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы, общий жёлчный проток.

Резекция. Удаляются:

Головка поджелудочной железы (с перешейком).
Дистальный отдел общего жёлчного протока (с жёлчным пузырём).
Двенадцатиперстная кишка (все четыре отдела).
Проксимальный отдел тощей кишки (10–15 см).
В классической модификации — дистальная треть желудка (антральный отдел).

Реконструкция. Восстанавливается непрерывность желудочно-кишечного тракта путём формирования трёх анастомозов:

Панкреатоеюноанастомоз (ПЕА) — соединение культи поджелудочной железы с тощей кишкой. Наиболее сложный этап, от качества которого зависит риск развития панкреатического свища.
Гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) — соединение общего печёночного протока с тощей кишкой.
Гастроеюноанастомоз (ГЕА) — соединение культи желудка с тощей кишкой (в модификации с сохранением привратника — дуоденоеюноанастомоз).

Модификации

Классическая операция Уиппла — с резекцией дистального отдела желудка.
Пилоросохраняющая ПДР (Traverso-Longmire, 1978) — сохранение привратника и начального отдела двенадцатиперстной кишки, что снижает частоту демпинг-синдрома.
Лапароскопическая и робот-ассистированная ПДР — минимально инвазивные варианты, выполняемые в специализированных центрах. Требуют высокой квалификации хирурга.

Осложнения

ПДР ассоциируется с высокой частотой осложнений (30–50% в зависимости от центра). Основные из них:

Панкреатический свищ (наиболее частое и опасное осложнение) — истечение панкреатического сока из анастомоза. Классифицируется по шкале ISGPF (International Study Group on Pancreatic Fistula) на три степени (A, B, C).
Кровотечение — раннее (в первые 24 часа, чаще из-за технических дефектов) или позднее (из-за аррозии сосудов при панкреатическом свище).
Инфекционные осложнения — абсцессы брюшной полости, холангит, пневмония.
Задержка опорожнения желудка — особенно характерна для пилоросохраняющей модификации.
Панкреатит культи поджелудочной железы.
Несостоятельность анастомозов (гепатикоеюноанастомоза или гастроеюноанастомоза).

Летальность при плановых операциях в крупных центрах составляет 1–5%, при экстренных — до 10–15%.

Результаты и прогноз

Онкологические исходы

При раке головки поджелудочной железы пятилетняя выживаемость после ПДР составляет 15–25% (при наличии адъювантной химиотерапии). При ранних стадиях (T1N0M0) — до 40–50%. При раке ампулы Фатера прогноз лучше: пятилетняя выживаемость достигает 40–60%.

Качество жизни

После ПДР у большинства пациентов развивается экзокринная (недостаточность ферментов) и эндокринная (сахарный диабет) недостаточность поджелудочной железы, требующая пожизненной заместительной терапии. Однако при отсутствии рецидива заболевания качество жизни в отдалённом периоде оценивается как удовлетворительное.

Альтернативные методы

Паллиативные вмешательства (при нерезектабельных опухолях): наложение билиодигестивных анастомозов, стентирование жёлчных протоков, химиолучевая терапия.
Дистальная резекция поджелудочной железы — при опухолях тела и хвоста.
Тотальная панкреатодуоденэктомия — удаление всей поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой, селезёнкой и частью желудка. Выполняется редко из-за высокой частоты осложнений и тяжёлого течения сахарного диабета.

Интересные факты

Первая в мире успешная ПДР с выживанием пациента более года была выполнена Алленом Уипплом в 1940 году.
В России первая ПДР была проведена в 1950-х годах в Институте хирургии имени А. В. Вишневского.
Операция Уиппла считается одной из самых сложных в абдоминальной хирургии, её продолжительность обычно составляет 4–8 часов.
В 2010-х годах были разработаны протоколы ускоренного восстановления (ERAS) для пациентов после ПДР, позволяющие сократить сроки госпитализации.

Источники

Whipple A.O., Parsons W.B., Mullins C.R. (1935). «Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater». Annals of Surgery.
Traverso L.W., Longmire W.P. (1978). «Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy». Surgery, Gynecology & Obstetrics.
Büchler M.W., Friess H., Wagner M. et al. (2000). «Pancreatic fistula after pancreatic head resection». British Journal of Surgery.
Cameron J.L., Riall T.S., Coleman J. et al. (2006). «One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies». Annals of Surgery.
Клинические рекомендации «Рак поджелудочной железы» (2020). Минздрав РФ.
Шалимов А.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. (2007). «Хирургия поджелудочной железы». — М.: Медицина.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →