Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — это длительно текущее воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся прогрессирующим замещением её функциональной паренхимы фиброзной тканью, что приводит к необратимым нарушениям экзокринной и эндокринной функций органа. Заболевание протекает с периодами обострений и ремиссий, сопровождается болевым синдромом, диспепсическими расстройствами и, на поздних стадиях, развитием внешнесекреторной и инсулиновой недостаточности.

История изучения

Первые описания патологических изменений поджелудочной железы, соответствующих хроническому панкреатиту, встречаются в трудах патологов XIX века. В 1878 году немецкий врач Фридрих Теодор фон Фрерихс впервые систематизировал клинические проявления заболевания. В 1946 году американский хирург Аллен Уиттип предложил классификацию, основанную на морфологических изменениях, а в 1963 году на Международной конференции в Марселе была принята первая клиническая классификация хронического панкреатита. В России значительный вклад в изучение болезни внесли терапевты В. Х. Василенко и А. Л. Гребенев, а также хирурги В. С. Савельев и М. И. Кузин.

Этиология и патогенез

Причины развития

Хронический панкреатит имеет полиэтиологическую природу. Основными этиологическими факторами являются:

Алкогольный фактор — наиболее частая причина (до 60–70 % случаев в развитых странах). Токсическое действие этанола и его метаболитов (ацетальдегида) вызывает повреждение ацинарных клеток, активацию панкреатических ферментов внутри железы и стимуляцию фиброгенеза.
Билиарный фактор — связан с желчнокаменной болезнью, стенозом большого дуоденального сосочка (фатерова соска), дискинезией желчевыводящих путей. Рефлюкс желчи в протоки поджелудочной железы активирует ферменты и вызывает повреждение ткани.
Наследственные факторы — мутации гена PRSS1 (кодирует трипсиноген), гена SPINK1 (ингибитор трипсина), гена CFTR (муковисцидоз) и других. Наследственный панкреатит составляет 1–3 % случаев.
Аутоиммунные нарушения — аутоиммунный панкреатит ассоциирован с повышением уровня IgG4, системными аутоиммунными заболеваниями (синдром Шегрена, первичный склерозирующий холангит).
Метаболические нарушения — гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов выше 11 ммоль/л), гиперкальциемия (при гиперпаратиреозе), сахарный диабет.
Токсические факторы — воздействие промышленных токсинов (углеводороды, фосфорорганические соединения), некоторых лекарственных препаратов (азатиоприн, вальпроевая кислота, сульфаниламиды).
Идиопатический панкреатит — причина не установлена (до 10–30 % случаев).

Патогенез

Ключевым звеном патогенеза является преждевременная внутриклеточная активация панкреатических ферментов (трипсиногена, химотрипсиногена, фосфолипазы А2) с последующим аутолизом ткани железы. Повторяющиеся эпизоды острого панкреатита или хроническое воздействие повреждающих факторов приводят к:

активации звездчатых клеток поджелудочной железы, которые продуцируют коллаген и другие компоненты внеклеточного матрикса;
развитию фиброза — замещению ацинарной ткани соединительной тканью;
обструкции протоков железы белковыми пробками и кальцинатами;
атрофии островков Лангерганса, что ведёт к снижению продукции инсулина и глюкагона.

Классификация

В клинической практике используется несколько классификаций хронического панкреатита. Наиболее распространённой является Марсельско-Римская классификация (1988), выделяющая:

Кальцифицирующий панкреатит — наиболее частый вариант (до 80 % случаев), характеризуется образованием кальцинатов в протоках и паренхиме. Типичен для алкогольного и наследственного панкреатита.
Обструктивный панкреатит — развивается при стенозе главного панкреатического протока (опухоль, стриктура, камень). Фиброз развивается дистальнее места обструкции.
Воспалительный (паренхиматозный) панкреатит — характеризуется лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, характерен для аутоиммунного панкреатита.
Фиброзный панкреатит — терминальная стадия, когда железа почти полностью замещена фиброзной тканью.

По степени тяжести выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы. По характеру клинического течения — рецидивирующий (с обострениями) и персистирующий (с постоянной симптоматикой).

Клиническая картина

Болевой синдром

Боль в верхней части живота — основной симптом хронического панкреатита. Боль может быть опоясывающей, иррадиировать в спину, левое подреберье, лопатку. Усиливается через 30–60 минут после еды (особенно жирной и обильной), в положении лёжа на спине. У 10–15 % пациентов боль носит постоянный, изнуряющий характер. При прогрессировании фиброза и снижении внутрипротокового давления боль может уменьшаться.

Экзокринная недостаточность

Проявляется стеатореей (жирный, кашицеобразный, зловонный стул), метеоризмом, диареей, потерей массы тела. Нарушается всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E, K), что ведёт к гиповитаминозам. Стеаторея развивается при снижении секреции липазы более чем на 90 %.

Эндокринная недостаточность

Сахарный диабет 3-го типа (панкреатогенный) развивается у 30–50 % пациентов через 10–20 лет от начала заболевания. Характеризуется лабильным течением, склонностью к гипогликемиям, ранним развитием осложнений.

Другие проявления

Тошнота, рвота (особенно в период обострения).
Снижение аппетита, отвращение к жирной пище.
Желтуха (при сдавлении общего желчного протока увеличенной головкой железы).
Пальпируемое образование в эпигастрии (псевдокиста, увеличенная головка).

Диагностика

Лабораторные методы

Общий анализ крови — лейкоцитоз, ускорение СОЭ в период обострения.
Биохимический анализ крови — повышение амилазы и липазы (в 2–3 раза выше нормы) в первые 2–3 дня обострения; при длительном течении — нормальные или сниженные уровни.
Копрограмма — стеаторея, креаторея (непереваренные мышечные волокна).
Определение эластазы-1 в кале — снижение уровня (менее 200 мкг/г) свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности.
Гликемический профиль — гипергликемия, снижение уровня С-пептида.
Определение IgG4 — при подозрении на аутоиммунный панкреатит.

Инструментальные методы

УЗИ органов брюшной полости — выявляет увеличение или уменьшение размеров железы, неоднородность структуры, кальцинаты, расширение протока, псевдокисты.
Компьютерная томография (КТ) — «золотой стандарт» визуализации; позволяет оценить паренхиму, протоки, наличие кальцинатов, осложнений (абсцесс, псевдокиста, тромбоз селезёночной вены).
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) — неинвазивная оценка протоковой системы, выявление стриктур, камней.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — лечебно-диагностическая процедура, позволяет провести сфинктеротомию, удаление камней, стентирование протока.
Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) — высокоточный метод для оценки паренхимы, дифференциальной диагностики с раком поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика

Проводится с раком поджелудочной железы, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, синдромом раздражённого кишечника, целиакией.

Лечение

Консервативное лечение

Диетотерапия — стол №5П по Певзнеру (механически и химически щадящая пища, ограничение жиров до 50–70 г/сут, исключение алкоголя, жареного, острого, копчёного). При обострении — голод на 1–3 дня с последующим постепенным расширением рациона.
Ферментная терапия — панкреатин в капсулах (липаза 25 000–50 000 ЕД на приём пищи) для коррекции экзокринной недостаточности. Препараты принимают во время еды.
Обезболивание — ненаркотические анальгетики (парацетамол, метамизол натрия), при неэффективности — опиоиды (трамадол). В тяжёлых случаях — блокада чревного сплетения, чрескожная или эндоскопическая нейролизис.
Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) — для снижения кислотности и уменьшения стимуляции панкреатической секреции.
Спазмолитики (дротаверин, мебеверин) — для купирования спазма сфинктера Одди.
Коррекция эндокринной недостаточности — инсулинотерапия (препараты инсулина короткого и продлённого действия), контроль гликемии.
Витаминотерапия — жирорастворимые витамины (A, D, E, K), витамин B12, фолиевая кислота, препараты кальция.

Хирургическое лечение

Показания: стойкий болевой синдром, не поддающийся медикаментозной терапии; осложнения (псевдокисты, абсцессы, кровотечения, стеноз двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока); подозрение на рак; прогрессирующая потеря массы тела.

Основные операции:

Дренирующие операции — панкреатоеюностомия (операция Пюэстау-Фрея), продольная панкреатоеюностомия (операция Партингтона-Рошеля) — при расширении протока более 7 мм.
Резекционные операции — дистальная резекция поджелудочной железы, панкреатодуоденальная резекция (операция Уиттипа) — при локальном поражении, подозрении на рак.
Эндоскопические вмешательства — папиллосфинктеротомия, удаление камней, стентирование протока, дренирование псевдокист.

Осложнения

Псевдокисты поджелудочной железы (формируются у 20–40 % пациентов).
Абсцесс и флегмона забрюшинной клетчатки.
Кровотечение (аррозия сосудов, разрыв псевдокисты).
Стеноз двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока.
Тромбоз селезёночной и воротной вен (портальная гипертензия).
Панкреатогенный асцит и плеврит.
Рак поджелудочной железы (риск повышается в 5–15 раз при длительности заболевания более 10 лет).

Профилактика

Первичная профилактика направлена на устранение этиологических факторов: отказ от алкоголя, своевременное лечение желчнокаменной болезни, контроль уровня липидов и кальция, избегание токсических воздействий. Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога (не реже 2 раз в год), соблюдение диеты, приём ферментных препаратов, контроль гликемии.

Прогноз

Хронический панкреатит — прогрессирующее заболевание с необратимыми изменениями. При соблюдении диеты и отказе от алкоголя возможно длительное сохранение трудоспособности. Пятилетняя выживаемость составляет около 70 %, десятилетняя — 50 %. Основные причины смерти — осложнения (кровотечение, сепсис, рак) и сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, диабетические).

Источники

Клинические рекомендации «Хронический панкреатит» (Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2020).
Гребенев А. Л., Мягкова Л. П. «Болезни поджелудочной железы». — М.: Медицина, 2001.
Ивашкин В. Т., Маев И. В., Охлобыстин А. В. и др. «Хронический панкреатит: диагностика, лечение, профилактика». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
Whitcomb D. C. «Chronic pancreatitis: diagnosis and treatment». — Gastroenterology, 2019.
Лазебник Л. Б., Щербаков П. Л. «Хронический панкреатит: руководство для врачей». — М.: Медицина, 2012.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →