Паракератоз в цитологическом мазке¶

Паракератоз — патологическое изменение плоского эпителия, при котором клетки поверхностного слоя сохраняют ядро (в норме оно подлежит деструкции), при этом цитоплазма становится плотной и ороговевшей. В цитологическом мазке (ПАП-тесте) паракератоз выявляется как скопление мелких клеток с уплотнённой эозинофильной цитоплазмой и пикнотическими (сморщенными, тёмными) ядрами, часто с неровным контуром. Термин отражает нарушение процесса кератинизации эпителия и сам по себе не является диагнозом, а указывает на наличие хронического раздражающего или воспалительного фактора.

¶Этиология и патогенез

В норме многослойный плоский эпителий шейки матки и влагалища подвергается ороговению без участия ядра — так называемый ортокератоз. При паракератозе процесс созревания нарушается: клетки поверхностного слоя не успевают полностью утратить ядро, а цитоплазма уже приобретает кератин-содержащую плотную структуру. Основные причины:

• Хроническое воспаление (цервицит, вагинит) — наиболее частая причина, в том числе вызванное инфекциями, передаваемыми половым путём (хламидиоз, трихомониаз, ВПЧ-инфекция).
• Гормональный дефицит — снижение уровня эстрогенов при менопаузе приводит к атрофии эпителия и паракератотическим изменениям (атрофический кератоз).
• Механическое раздражение — постоянное трение, ношение внутриматочной спирали, хирургические вмешательства на шейке матки.
• Воздействие химических веществ — спермициды, некоторые средства интимной гигиены.
• Плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия — в ряде случаев паракератоз сопутствует предопухолевым процессам, что требует уточнения.

¶Цитологическая картина

При микроскопии мазка паракератоз характеризуется следующими признаками:

Паракератотические клетки необходимо отличать от клеток при ортокератозе (где ядра отсутствуют полностью) и от клеток плоскоклеточного рака (где ядро крупное, гиперхромное, с нарушением структуры хроматина). При атипии в сочетании с паракератозом цитолог заключает о подозрительном мазке и рекомендует дальнейшее обследование.

¶Классификация по системе Бетесда (TBS)

В современной цитологии результаты ПАП-теста оцениваются по системе Бетесда. Паракератоз без атипии не является отдельной категорией и обычно отражается в разделе «Доброкачественные изменения» или «Воспалительные изменения». Если обнаруживаются атипичные плоскоклеточные клетки (ASC-US, ASC-H, LSIL, HSIL), паракератоз указывается как сопутствующая находка. В российской цитологической практике используется классификация по Папаниколау (I–V классы), где изолированный паракератоз без атипии соответствует I–II классу.

¶Клиническое значение

Сам по себе паракератоз в мазке не требует специфического лечения и не является признаком онкопатологии. Его наличие указывает на:

1. Наличие хронического воспалительного процесса в нижних отделах половых путей — рекомендуется обследование на инфекции (мазок на флору, ПЦР-диагностика).
2. Гормональную недостаточность при менопаузе — при сопутствующей атрофии возможно назначение местной гормональной терапии.
3. Необходимость контрольного цитологического исследования через 6–12 месяцев при сохранении изменений.

При выявлении паракератоза в сочетании с атипией клеток показана кольпоскопия с прицельной биопсией для исключения дисплазии и ранних форм плоскоклеточного рака шейки матки.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины: противовоспалительное и антибактериальное лечение при инфекциях, эстрогенсодержащие препараты при атрофическом кератозе, коррекция местных раздражающих факторов. После устранения причины цитологическая картина, как правило, нормализуется при контрольном исследовании.

¶Источники

• Классификация цитологических исследований системы Бетесда (TBS), пересмотр 2014 года.
• Практические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов по ведению пациенток с патологией шейки матки.
• Персианинов Л. Х. «Клиническая цитология» — учебное пособие.
• Приказ Минздрава России о порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».