Параноидальная шизофрения¶

Параноидальная шизофрения — наиболее распространённая клиническая форма шизофрении, характеризующаяся доминированием бредовых идей (чаще преследования, отношения, отравления, воздействия), часто сочетающихся с галлюцинациями, при относительной сохранности личности и аффективной сферы. По данным различных исследований, на эту форму приходится от 50 до 70 % всех случаев шизофрении. В Международной классификации болезней (МКБ-10) параноидальная шизофрения выделена как отдельный подтип (код F20.0), а в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5) термин «параноидный тип» заменён на «доминирование бреда или галлюцинаций».

¶Клиническая картина

Ведущим симптомом выступают бредовые расстройства. Наиболее типичны бред преследования (пациент убеждён, что за ним наблюдают, его преследуют, планируют причинить вред), бред отношения (нейтральные события интерпретируются как относящиеся лично к пациенту), бред отравления или воздействия (например, убеждённость, что в пищу добавляют яд, что на расстоянии воздействуют электромагнитными приборами). Бредовые идеи при параноидальной форме обычно систематизированы, логически оформлены, что отличает их от хаотичных бредовых переживаний при других формах.

Галлюцинации чаще слуховые — пациент «слышит» голоса, комментирующие его поступки, отдающие приказы (императивные галлюцинации), обсуждающие его с окружающими. Возможны зрительные, тактильные (ощущение воздействия на кожу), обонятельные галлюцинации. Слуховые галлюцинации нередко включаются в структуру бреда: голоса «подтверждают» реальность преследования.

По сравнению с другими формами шизофрении при параноидальной форме относительно сохранными остаются эмоциональная сфера, волевые функции и когнитивные способности. Нарушения мышления (разорванность, резонёрство) выражены умеренно. Диссоциативные симптомы (деперсонализация, дереализация) и кататонические проявления наблюдаются редко. Именно относительная сохранность личности нередко позволяет пациентам длительное время оставаться социально адаптированными, скрывая бредовые переживания от окружающих.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины по критериям МКБ-10 или DSM-5. Для шизофрении в целом требуется наличие двух и более характерных симптомов (из числа бреда, галлюцинаций, речевых нарушений, кататонии, негативных симптомов), один из которых — бред, галлюцинации или речевые нарушения — присутствует по меньшей мере месяц. Дифференциальная диагностика проводится с бредовым расстройством (при котором бред не сопровождается галлюцинациями и другими симптомами шизофрении), шизоаффективным расстройством, психозами при органических заболеваниях головного мозга, интоксикациями, а также с паранойяльным развитием личности.

¶Этиология и патогенез

Точные причины параноидальной шизофрении не установлены. Существует полифакториальная модель, включающую генетическую предрасположенность (риск заболевания у родственников первой степени повышается до 10 %), нейробиологические факторы (допаминовая гипотеза — гиперактивность дофаминовых систем в мезолимбическом пути объясняет продуктивные симптомы, бред и галлюцинации), а также психосоциальные стрессы, выступающие триггерами у предрасположенных лиц. Структурные нейровизуализационные исследования выявляют у части пациентов увеличение желудочков головного мозга и снижение объёма серого вещества в лобных и височных долях.

¶Лечение

Основу терапии составляют антипсихотические препараты (нейролептики). При параноидальной шизофрении с выраженной продуктивной симптоматикой предпочтение отдаётся препаратам с антипсихотической активностью: рисперидон, оланзапин, арипипразол, зипрасидон, а также клозапин при резистентных формах. При упорном бреде и галлюцинациях применяются препараты пролонгированного действия (палиперидон, арипипразол в форме депо) для обеспечения приверженности лечению. Показана длительная поддерживающая терапия, так как отмена препаратов сопряжена с высоким риском рецидива.

Психосоциальная реабилитация включает когнитивно-поведенческую терапию психозов (КПТ-п), семейную терапию, социальные навыки, профессиональную реабилитацию. При неэффективности медикаментозной терапии в тяжёлых случаях рассматривается электросудорожная терапия (ЭСТ).

¶Прогноз

Прогноз при параноидальной форме считается относительно благоприятным по сравнению с гебефренической и кататонической: у части пациентов после первого эпизода наступает длительная ремиссия, сохраняется социальная адаптация. Однако у большинства больных заболевание носит рецидивирующий характер, каждое обострение может ухудшать преморбидный уровень функционирования. При раннем начале лечения, хорошей приверженности терапии и поддержке семьи вероятность достижения стойкой ремиссии существенно возрастает.

¶Историческая справка

Клиническое описание параноидальной шизофрении связано с работами немецких психиатров конца XIX — начала XX века. Эмиль Крепелин, систематизировавший учение о dementia praecox, выделил параноидную форму как одну из основных. Термин «параноидальная шизофрения» закрепился в классификациях после работ Эйген Блейлера, предложившего в 1911 году термин «шизофрения» и подчеркнувшего значение ассоциативного распада. В отечественной психиатрии значительный вклад в изучение параноидальной формы внесли С. А. Суханов, В. А. Гиляровский, П. Б. Ганнушкин.

¶Источники

• МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике.
• Справочник по психиатрии / под ред. А. В. Снежневского.
• Структурная шизофрения: клиника, диагностика, терапия / под ред. Т. Б. Дмитриевой.
• Клиническая психиатрия / Д. Г. Дэниелс.