Паросмия: искажённое обонятельное восприятие¶

Паросмия — это качественное искажение обонятельного восприятия, при котором человек ощущает запах, отличающийся от реально присутствующего в окружающей среде. В отличие от количественных нарушений обоняния (аносмии — полной потери, гипосмии — снижения), паросмия относится к качественным расстройствам: стимул распознаётся, но его интерпретация мозгом искажается, часто приобретая неприятный, гнилостный или химический оттенок. Данное состояние относится к группе дисосмий — общему классу нарушений обонятельной функции.

¶Этиология и механизмы развития

Паросмия возникает вследствие повреждения или дисфункции обонятельной системы на различных уровнях — от периферических рецепторов в носовой полости до корковых центров обработки в головном мозге. Наиболее часто патология развивается после перенесённых вирусных инфекций, поражающих верхние дыхательные пути. Вирусы, в том числе коронавирус SARS-CoV-2, способны повреждать поддерживающие клетки обонятельного эпителия и обонятельные нейроны, что приводит к нарушению передачи сигнала.

Второй по значимости причиной является черепно-мозговая травма. Удар по затылочной или лобной области может вызвать повреждение обонятельных нитей, проходящих через решётчатую пластинку, или контузию обонятельных луковиц и трактов. В таких случаях паросмия часто сочетается с частичной потерей обоняния.

К другим этиологическим факторам относятся:

• хронические риносинуситы и полипоз носа;
• нейродегенеративные заболевания (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера);
• побочные эффекты некоторых лекарственных препаратов;
• воздействие токсических веществ;
• новообразования в области обонятельных путей;
• хирургические вмешательства в полости носа.

Точный патофизиологический механизм паросмии до конца не изучен. Согласно одной из ведущих теорий, после повреждения обонятельного эпителия происходит аномальная регенерация нейронов, при которой новые аксоны неправильно соединяются с обонятельной луковицей, создавая «перекрёстные» связи. В результате сигнал от рецептора, реагирующего на один тип молекул, передаётся в зону мозга, отвечающую за восприятие другого запаха. Другая теория предполагает нарушение тормозных механизмов в обонятельной луковице, из-за чего ослабленные сигналы усиливаются и искажаются.

¶Клиническая картина и классификация

Основным проявлением паросмии является трансформация реального запаха в иной, как правило, неприятный. Пациенты описывают ощущения как «гнилостные», «химические», «горелые», «канализация», «прелые листья». При этом искажение может быть постоянным или эпизодическим, зависеть от концентрации пахучего вещества и контекста.

В клинической практике принято различать несколько разновидностей качественных нарушений:

• Истинная паросмия — искажение запаха, присутствующего в окружающей среде;
• Фантосмия (обонятельная галлюцинация) — ощущение запаха при отсутствии реального источника;
• Паросмия смешанного типа — сочетание искажения реальных запахов с фантомными обонятельными ощущениями.

Отдельно выделяют какосмию — подвид паросмии, при которой искажённый запах всегда воспринимается как отвратительный, гнилостный. Некоторые исследователи рассматривают какосмию как тяжёлую форму паросмии, другие — как самостоятельное расстройство.

Паросмия может сопровождаться снижением интенсивности обоняния (гипосмией) или развиваться на фоне восстановления обонятельной функции после аносмии. В последнем случае её рассматривают как этап регенерации, когда нервные связи восстанавливаются не полностью корректно.

¶Диагностика

Диагностика паросмии начинается со сбора анамнеза и уточнения обстоятельств возникновения симптома. Врач-оториноларинголог или невролог выясняет, когда появилось искажение, предшествовали ли ему инфекции или травмы, принимает ли пациент лекарства.

Объективная оценка обонятельной функции проводится с помощью ольфактометрии — исследования, при котором пациенту предъявляют набор стандартизированных пахучих веществ. В России и странах постсоветского пространства часто применяется тест В. И. Воячека, основанный на распознавании растворов уксусной кислоты, валериановой настойки и других веществ. Международным стандартом считается тест Сниффин-стик (Sniffin' Sticks), позволяющий оценить порог восприятия, способность различать и идентифицировать запахи.

Для определения уровня поражения обонятельного анализатора назначаются инструментальные исследования:

• эндоскопия полости носа — исключает механические препятствия и воспалительные изменения;
• магнитно-резонансная томография головного мозга — визуализирует обонятельные луковицы, тракты и корковые центры, позволяет выявить опухоли, последствия травм и атрофические процессы;
• электроольфактография — регистрация электрических потенциалов обонятельного эпителия (применяется редко, преимущественно в исследовательских целях).

Дифференциальная диагностика проводится с фантосмией, аносмией и психогенными расстройствами обоняния.

¶Лечение и прогноз

Терапевтическая тактика зависит от причины паросмии. При воспалительных заболеваниях носа и околоносовых пазух проводится консервативное лечение: топические глюкокортикостероиды, промывание полости носа солевыми растворами, при бактериальной инфекции — системные антибиотики. В случае полипоза может потребоваться хирургическое вмешательство.

При посттравматической и поствирусной паросмии специфического этиотропного лечения не существует. Применяются следующие подходы:

• Обонятельная тренировка — методика, заключающаяся в регулярном (дважды в день в течение нескольких месяцев) вдыхании набора эфирных масел (обычно роза, лимон, эвкалипт, гвоздика). Стимуляция обонятельного эпителия способствует регенерации нейронов и восстановлению правильных связей;
• Препараты альфа-липоевой кислоты — антиоксидант, который в ряде исследований показал умеренную эффективность при обонятельных нарушениях;
• Цинксодержащие препараты — назначаются при подтверждённом дефиците цинка;
• Системные глюкокортикостероиды — короткими курсами при выраженном воспалительном компоненте.

Прогноз при паросмии вариабелен. При поствирусном генезе у значительной части пациентов наблюдается спонтанное улучшение в течение 6–12 месяцев по мере восстановления обонятельного эпителия. При травматическом повреждении прогноз хуже, особенно если имело место грубое анатомическое разрушение обонятельных нитей. У пожилых пациентов паросмия часто является ранним маркером нейродегенеративных процессов.

¶Паросмия и COVID-19

Особое внимание к паросмии привлекла пандемия коронавирусной инфекции. По данным различных исследований, от 5 до 20 % пациентов, перенёсших COVID-19, сообщали о качественных искажениях обоняния, которые могли сохраняться в течение нескольких месяцев после выздоровления. Механизм поражения при коронавирусной инфекции отличается от классического: вирус поражает не сами обонятельные нейроны, а поддерживающие клетки (сустентоциты) и базальные клетки эпителия, что тем не менее приводит к нарушению функции обонятельной системы.

Характерной особенностью постковидной паросмии является частое сочетание с фантосмией и выраженный неприятный характер искажённых запахов. В большинстве случаев симптом регрессирует самостоятельно, однако у части пациентов сохраняется в течение года и более, что требует реабилитационных мероприятий, включая обонятельную тренировку.

¶Влияние на качество жизни

Паросмия существенно снижает качество жизни пациентов. Искажённое восприятие запахов влияет на аппетит и пищевое поведение: привычная еда может казаться отвратительной, что приводит к потере веса и дефициту питательных веществ. Пациенты нередко испытывают тревогу и депрессивные состояния, поскольку не могут адекватно воспринимать окружающую среду, в том числе сигналы опасности (запах газа, дыма, испорченных продуктов). Социальная изоляция и снижение профессиональной активности (особенно у работников пищевой, парфюмерной и химической отраслей) являются частыми спутниками длительно текущей паросмии.

¶Источники

• Хаммер Л., Дюпюи П. Обонятельные расстройства: клиника, диагностика, лечение. — М.: МЕДпресс-информ, 2020.
• Добронравова О. П., Свистушкин В. М. Нарушения обоняния при патологии полости носа и околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии. — 2019.
• Хопкинс К., Келли Д. Обонятельная дисфункция при COVID-19: систематический обзор // International Forum of Allergy & Rhinology. — 2021.
• Кернер Б. Секреты оториноларингологии. — М.: Бином, 2018.