Перелом лодыжки: виды и лечение¶

Перелом лодыжки — это нарушение целостности костных структур, образующих голеностопный сустав, чаще всего наружной (латеральной) или внутренней (медиальной) лодыжки большеберцовой и малоберцовой костей. Относится к наиболее распространённым травмам опорно-двигательного аппарата: по данным травматологических отделений, на долю переломов области голеностопного сустава приходится значительная часть всех переломов костей конечностей. Травма возникает преимущественно при подворачивании стопы, падении с высоты, ударе или дорожно-транспортном происшествии и нередко сопровождается повреждением связок, вывихом или подвывихом стопы.

¶Анатомия

Голеностопный сустав образован тремя костями: большеберцовой, малоберцовой и таранной. Малоберцовая кость заканчивается латеральной (наружной) лодыжкой, большеберцовая — медиальной (внутренней) лодыжкой и задним краем, который иногда называют задней лодыжкой. Костные выступы удерживают таранную кость и стабилизируют сустав. Прочность соединения обеспечивают межберцовый синдесмоз и связочный аппарат — дельтовидная связка с внутренней стороны и латеральный связочный комплекс с наружной.

¶Механизм и причины

Основной механизм — непрямая травма при резком повороте стопы:

• Пронация (подворачивание стопы внутрь) — приводит к перелому наружной лодыжки, возможен отрыв внутренней.
• Супинация (подворачивание наружу) — чаще страдает внутренняя лодыжка.
• Ротация — сочетание поворота с осевой нагрузкой даёт винтообразные и косые переломы.
• Прямой удар — при падении тяжёлого предмета, ударе бампером автомобиля.

Предрасполагающие факторы: пожилой возраст и остеопороз, избыточная масса тела, занятия спортом (футбол, баскетбол, горные лыжи), ношение неудобной обуви, предшествующие травмы и нестабильность сустава.

¶Классификация

Переломы лодыжек систематизируют по нескольким признакам.

¶По числу повреждённых лодыжек

¶По характеру линии перелома

Различают поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые и отрывные переломы.

¶По стабильности сустава

Стабильные переломы не сопровождаются смещением и подвывихом; нестабильные — с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, разрывом синдесмоза, смещением отломков. Классификации Danis — Weber (по уровню перелома малоберцовой кости относительно синдесмоза) и Lauge-Hansen (по механизму травмы) применяются в клинической практике для выбора тактики.

¶Симптомы

Типичные признаки:

• резкая боль в области сустава, усиливающаяся при движении и опоре;
• отёк, распространяющийся на стопу и нижнюю треть голени;
• деформация сустава при смещении отломков;
• подкожные кровоизлияния, гематома;
• ограничение или невозможность движений и опоры на конечность;
• вынужденное положение стопы.

При изолированных переломах без смещения симптоматика может быть стёртой, что затрудняет самодиагностику.

¶Диагностика

Основу составляет рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях — прямой и боковой. При подозрении на повреждение синдесмоза или сложные переломы выполняют компьютерную томографию, для оценки связок и суставного хряща — магнитно-резонансную томографию. Обязателен осмотр с оценкой пульсации сосудов и чувствительности, чтобы исключить повреждение нервов и магистральных артерий.

¶Лечение

Тактика зависит от стабильности перелома и наличия смещения.

¶Консервативное

При переломах без смещения накладывают гипсовую иммобилизацию (лонгету) на срок от 4 до 8 недель. Опора на конечность исключается. Контрольные рентгенограммы выполняют через 7–10 дней для исключения вторичного смещения.

¶Хирургическое

При нестабильных и смещённых переломах проводят открытую репозицию с внутренней фиксацией: используют пластины, винты, спицы, штифты. После операции иммобилизация короче, ранняя активизация начинается раньше. При разрыве синдесмоза устанавливают позиционный винт или специальную конструкцию.

¶Реабилитация

Включает лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию (магнитотерапию, электростимуляцию, грязелечение), обучение ходьбе с дозированной нагрузкой. Полное восстановление функции занимает от 2–3 месяцев при простых переломах до 6–12 месяцев при тяжёлых трёхлодыжечных повреждениях.

¶Осложнения

Возможны несращение и замедленная консолидация, ложный сустав, посттравматический артроз, контрактура, хроническая боль, тромбоз глубоких вен, инфекция при открытых переломах и операциях, повреждение кожных покровов от длительной иммобилизации. Риск осложнений повышается при сахарном диабете, курении, остеопорозе.

¶Профилактика

Меры включают укрепление мышц голени и стопы, ношение устойчивой обуви, использование защитных средств в спорте, профилактику и лечение остеопороза, осторожность при ходьбе по скользким и неровным поверхностям, особенно в гололёд.

¶Эпидемиология

Переломы лодыжек встречаются во всех возрастных группах, но частота растёт у людей старше 50 лет, особенно у женщин в постменопаузе. У молодых преобладают спортивные и высокоэнергетические травмы. В структуре переломов нижних конечностей эта локализация устойчиво входит в число лидирующих.

Источники: руководства по травматологии и ортопедии, клинические рекомендации по лечению переломов голеностопного сустава, классификации Danis — Weber и Lauge-Hansen, материалы медицинских справочников.