Перевязка маточных труб¶
Перевязка маточных труб — хирургическая операция, в ходе которой маточные трубы пересекаются, перевязываются или закрываются с целью наступления стойкой женской стерилизации. В медицинской практике процедура чаще всего называется тубэктомией или женской стерилизацией; в международной классификации болезней МКБ-10 операция обозначается кодом Z30.2 (контрацепция — стерилизация) или кодами хирургических вмешательств при осложнениях. Перевязка маточных труб относится к числу наиболее распространённых методов контрацепции в мире: по данным Всемирной организации здравоохранения, к нему прибегают около 190 млн женщин.
¶Принцип действия
Маточные трубы (фаллопиевы трубы) соединяют яичники с полостью матки и служат местом, где в норме происходит оплодотворение яйцеклетки. Перекрытие просвета труб исключает встречу сперматозоида и яйцеклетки, что делает наступление беременности практически невозможным. Операция не затрагивает яичники, поэтому гормональный фон женщины, менструальный цикл и половое влечение сохраняются без изменений.
¶Показания и противопоказания
Перевязка труб выполняется по желанию пациентки как необратимый метод контрацепции. В России операция проводится в соответствии с приказом Минздрава России: у женщин младше 35 лет требуется медицинское заключение о том, что процедура рекомендована по состоянию здоровья, либо наличие двух и более детей; у женщин старше 35 лет операция проводится без дополнительных обоснований.
Абсолютные противопоказания:
- острые воспалительные заболевания органов малого таза;
- тяжёлая соматическая патология, при которой наркоз опасен для жизни;
- нарушение свёртываемости крови;
- подозрение на злокачественную опухоль репродуктивных органов;
- беременность, не подтверждённая или нераспознанная.
Относительными противопоказаниями считаются спаечная болезнь органов брюшной полости, выраженный эндометриоз и тяжёлые психические расстройства.
¶Виды операций
Существует несколько способов стерилизации, различающихся доступом и техникой перекрытия труб.
¶Лапароскопическая стерилизация
Наиболее распространённый вариант. Через три небольших прокола брюшной стенки вводят лапароскоп и хирургические инструменты. Труба пересекается, а концы коагулируются (прижигаются) или пережимаются специальными клипсами. Операция длится 20–40 минут, проводится под общей анестезией, уже в тот же день пациентка может быть выписана домой.
¶Мини-лапаротомия
Доступ осуществляется через небольшой разрез длиной 3–5 см в надлобковой области, чаще всего под местной анестезией с седацией. Метод применяется в раннем послеродовом периоде, когда матка увеличена и трубы доступны через небольшой разрез.
¶Кольпотомия (влагалищный доступ)
Разрез выполняется через задний свод влагалища. Метод не оставляет наружных рубцов, но технически сложнее и в современной практике применяется редко.
¶Гистероскопическая стерилизация
Не требует разрезов. Через цервикальный канал в полость матки вводят гистероскоп, под контролем которого в устья труб устанавливают специальные устройства — например, системы Essure, содержащие титановую спираль, вокруг которой за 3–6 месяцев разрастается соединительная ткань, блокирующая просвет трубы. В России этот метод применяется ограниченно; в США и ряде стран Европы устройства Essure сняты с производства в 2018 году после сообщений о побочных эффектах.
¶Подготовка и ход операции
Перед операцией проводятся осмотр гинеколога, анализ крови (в том числе на инфекции), коагулограмма, электрокардиограмма и осмотр анестезиолога. За неделю отменяются антикоагулянты и препараты, влияющие на свёртываемость. Операция планируется на первую фазу менструального цикла, вне овуляции.
После введения анестезии хирург формирует пневмоперитонеум — наполняет брюшную полость углекислым газом для создания рабочего пространства. Труба выводится в рану, пересекается, концы обрабатываются. При использовании клипс или колец труба не пересекается, а пережимается устройством, остающимся в организме. Газ удаляется, проколы закрываются швами.
¶Восстановление и осложнения
В большинстве случаев восстановление занимает 2–5 дней. В первые сутки возможны боли внизу живота, вздутие, остаточные явления наркоза. Половая жизнь разрешается через 7–10 дней.
Возможные осложнения:
- инфекционные процессы в малом тазу (0,5–2 % случаев);
- повреждение кишечника, мочевого пузыря или крупных сосудов;
- гематома брюшной стенки;
- синдром посттубэктомии — у 10–30 % пациенток после операции отмечаются нарушения менструального цикла, боли, колебания настроения; эти изменения чаще связывают не с гормональными сдвигами, а с психологическими факторами.
¶Обратимость
Перевязка труб считается необратимой. Попытки восстановить проходимость (реанастомоз) технически возможны, но成功率 невысок: восстановление проходимости достигается примерно в 50–80 % случаев, а наступление беременности — лишь у 30–50 % прооперированных женщин. Более надёжным способом материнства после стерилизации считается экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
¶Альтернативы
Женщинам, желающим сохранить возможность беременности в будущем, рекомендуются обратимые методы: внутриматочные спирали (в том числе гормональные), оральные контрацептивы, подкожные импланты, мужская стерилизация (вазэктомия).
¶История
Первая перевязка маточных труб с целью предотвращения беременности выполнена в 1881 году немецким хирургом Карлом Зигмундом в Вене. В 1934 году в США проведена первая лапароскопическая стерилизация. Широкое распространение метод получил в 1960–1970-е годы, когда лапароскопическая техника стала общедоступной.
Источники: Национальные клинические рекомендации «Гинекология» (Российское общество акушеров-гинекологов); приказ Минздрава России «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология“»; Всемирная организация здравоохранения, медицинские критерии применимости методов контрацепции; учебник «Акушерство и гинекология» под ред. В. И. Кулакова.