Пигментный ретинит: наследственная дистрофия сетчатки¶

Пигментный ретинит (также пигментная дегенерация сетчатки, пигментная абиотрофия сетчатки) — группа наследственных заболеваний сетчатки глаза, характеризующихся прогрессирующей гибелью фоторецепторов — палочек и, на более поздних стадиях, колбочек. Заболевание относится к классу наследственных дистрофий сетчатки (ретинопатий) и является одной из наиболее распространённых причин необратимой потери зрения у людей трудоспособного возраста. Частота встречаемости в популяции оценивается примерно в 1 случай на 3000–4000 человек; в России, по ориентировочным оценкам, насчитываются десятки тысяч пациентов с этим диагнозом.

¶История изучения

Первые клинические описания заболевания относятся к середине XIX века и связаны с работами европейских офтальмологов, применявших офтальмоскопию. Характерная картина глазного дна — тёмные пигментные отложения по периферии сетчатки, напоминающие «костные тельца», — дала название болезни. В России изучение наследственных дистрофий сетчатки активно развивалось в XX веке в офтальмологических клиниках Москвы и Ленинграда; значительный вклад внесли исследования медико-генетических аспектов заболевания. С развитием молекулярной генетики в конце XX — начале XXI века были идентифицированы десятки генов, мутации в которых приводят к развитию болезни.

¶Причины и генетика

Пигментный ретинит — генетически гетерогенная группа. Описаны все основные типы наследования:

Аутосомно-доминантный — около 15–20 % случаев;
Аутосомно-рецессивный — 20–25 % случаев;
Х-сцепленный — 10–15 %, наиболее тяжёлая форма, чаще страдают мужчины;
Спорадические случаи — значительная доля, когда семейный анамнез не прослеживается.

К настоящему времени выявлено более 60 генов, ассоциированных с заболеванием. Наиболее часто вовлечены гены, кодирующие белки фоторецепторов и пигментного эпителия сетчатки (например, родопсин, периферин, USH2A). Мутации нарушают работу механизмов фототрансдукции, обмен веществ в фоторецепторах или структуру наружных сегментов палочек, что ведёт к их постепенной гибели.

¶Клиническая картина

Типичное течение включает несколько этапов:

Начальная стадия. Первый симптом — ухудшение зрения в сумерках и темноте (гемералопия, «куриная слепота»). Часто появляется в подростковом или молодом возрасте.
Прогрессирование. Сужается поле зрения: сначала выпадают периферические участки, формируется «трубчатое» зрение. Пациент может сохранять высокую центральную остроту зрения, но теряет ориентацию в пространстве.
Поздняя стадия. Вовлекаются колбочки, снижается центральное зрение, возможны нарушения цветовосприятия. У части пациентов развивается помутнение хрусталика (задняя субкапсулярная катаракта) и макулярный отёк.

При офтальмоскопии выявляются сужение артериол, восковидная бледность диска зрительного нерва и пигментные отложения по периферии. Электроретинография показывает снижение или отсутствие ответа палочковой системы.

¶Синдромальные формы

Пигментный ретинит может быть изолированным или входить в состав наследственных синдромов:

Синдром Ушера — сочетание ретинита с врождённой или прогрессирующей глухотой; наиболее частая синдромальная форма.
Синдром Барде — Бидля — ретинит в сочетании с ожирением, полидактилией, задержкой умственного развития и гипогонадизмом.
Синдром Кернса — Сейра и другие митохондриальные заболевания.

¶Диагностика

Диагностика основывается на данных анамнеза, офтальмологического осмотра, периметрии, электроретинографии, оптической когерентной томографии и аутофлюоресценции глазного дна. Существенную роль играет медико-генетическое консультирование и молекулярно-генетическое тестирование, позволяющее уточнить тип наследования и прогноз для родственников. Дифференциальный диагноз проводят с вторичными пигментными ретинопатиями, возникающими при воспалительных, токсических и лекарственных поражениях сетчатки.

¶Лечение и реабилитация

Этиотропного лечения, восстанавливающего погибшие фоторецепторы, на сегодняшний день не существует. Применяемые подходы направлены на замедление прогрессирования и социальную адаптацию:

Медикаментозная поддержка — препараты, влияющие на микроциркуляцию и метаболизм сетчатки, витаминные комплексы; их эффективность ограничена.
Оптическая коррекция и реабилитация — специальные увеличительные средства, электронные устройства для слабовидящих, обучение ориентированию.
Хирургические методы — при развитии катаракты показано удаление хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы.
Экспериментальные направления — генная терапия (в том числе одобренный за рубежом препарат для одной из форм, связанной с мутацией в гене RPE65), имплантация сетчаточных протезов, клеточная терапия, оптогенетика. В России ведутся научные исследования в области генной терапии наследственных дистрофий сетчатки.

¶Прогноз и значение

Прогноз зависит от типа наследования и конкретного гена. Х-сцепленные формы протекают наиболее тяжело и рано приводят к инвалидности по зрению; аутосомно-доминантные нередко имеют более благоприятное течение. Пациентам показано диспансерное наблюдение у офтальмолога и генетика, а также медико-социальная экспертиза при стойком снижении зрения. Заболевание входит в перечень наследственных болезней, учитываемых при медико-генетическом консультировании в Российской Федерации.

Источники: руководства по офтальмологии, клинические рекомендации по наследственным дистрофиям сетчатки, обзоры по молекулярной генетике наследственных заболеваний органа зрения, материалы медико-генетических центров.