Катаракта

Катаракта — это патологическое состояние, характеризующееся помутнением хрусталика глаза, приводящее к снижению остроты зрения вплоть до полной его утраты. Заболевание относится к числу наиболее распространённых причин обратимой слепоты в мире, особенно среди лиц старше 60 лет. Хрусталик в норме является прозрачной двояковыпуклой линзой, обеспечивающей преломление и фокусировку света на сетчатке. При катаракте его белковая структура денатурирует, что нарушает светопроведение.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Катаракта классифицируется по этиологическому принципу. Основные причины включают:

• Возрастная (сенильная) катаракта — наиболее распространённая форма, связанная с естественными процессами старения. С возрастом в хрусталике накапливаются повреждённые белки (кристаллины), которые агрегируют и образуют непрозрачные участки. Окислительный стресс и снижение активности антиоксидантных систем играют ключевую роль.
• Травматическая катаракта — развивается после проникающих или тупых травм глаза, а также после воздействия ионизирующего излучения (например, радиационная катаракта).
• Врождённая катаракта — возникает внутриутробно из-за генетических мутаций, инфекций (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирус) или метаболических нарушений у матери (например, сахарный диабет).
• Вторичная катаракта — развивается на фоне системных заболеваний (сахарный диабет, гипопаратиреоз, миотоническая дистрофия) или длительного приёма некоторых лекарств (глюкокортикостероиды, амиодарон, фенотиазины).
• Катаракта, связанная с воздействием ультрафиолета — длительное облучение солнечным светом без защиты ускоряет помутнение хрусталика.

Патогенез

В основе патогенеза лежит денатурация и агрегация белков хрусталика, прежде всего α-, β- и γ-кристаллинов. Нормальная прозрачность обеспечивается упорядоченной структурой этих белков. При старении или повреждающих воздействиях происходит:

• Окисление сульфгидрильных групп аминокислот.
• Образование дисульфидных связей между белками.
• Накопление пигментов (например, липофусцина), придающих хрусталику жёлто-коричневый оттенок.
• Нарушение водно-электролитного баланса, приводящее к набуханию хрусталиковых волокон.

Эти процессы приводят к потере прозрачности и изменению преломляющей способности.

Классификация

По локализации помутнения

• Ядерная катаракта — помутнение центральной части хрусталика (ядра). Часто сопровождается увеличением преломляющей силы (миопизация), что временно улучшает зрение вблизи («второе зрение»).
• Кортикальная катаракта — помутнение в корковом слое, начинающееся с периферии и распространяющееся к центру. Характерны клиновидные или спицеобразные помутнения.
• Заднекапсулярная катаракта — помутнение задней капсулы хрусталика. Развивается быстро, вызывает значительное снижение зрения, особенно при ярком свете.
• Смешанная форма — сочетание помутнений в разных зонах.

По степени зрелости (клиническая классификация)

• Начальная катаракта — помутнения на периферии, зрение снижено незначительно, пациент может не предъявлять жалоб.
• Незрелая катаракта — помутнение распространяется на центральную зону, зрение снижено существенно, хрусталик набухает, может повышаться внутриглазное давление.
• Зрелая катаракта — хрусталик полностью мутный, предметное зрение отсутствует, сохраняется лишь светоощущение.
• Перезрелая катаракта — происходит разжижение коркового вещества и сморщивание ядра, возможен разрыв капсулы и выход содержимого в полость глаза, что чревато воспалением (факоантигенный увеит) и вторичной глаукомой.

Клиническая картина

Симптомы катаракты развиваются постепенно, за исключением травматических форм. Основные жалобы:

• Снижение остроты зрения — прогрессирующее, не корригируемое очками.
• Затуманивание, пелена перед глазами — ощущение, что смотришь через мутное стекло.
• Ухудшение цветовосприятия — цвета становятся блёклыми, желтоватыми.
• Повышенная чувствительность к свету (фотофобия) — особенно при заднекапсулярной форме.
• Двоение в одном глазу (монокулярная диплопия) — на ранних стадиях.
• Изменение рефракции — у пациентов с ядерной катарактой может временно улучшиться зрение вблизи, что иногда ошибочно воспринимается как «омоложение» зрения.

При осмотре с помощью щелевой лампы (биомикроскопия) визуализируются помутнения хрусталика различной формы и локализации. На поздних стадиях зрачок приобретает серовато-белый или желтоватый оттенок.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании:

• Анамнеза — жалобы, возраст, факторы риска, травмы, системные заболевания.
• Визометрии — определение остроты зрения с коррекцией и без.
• Биомикроскопии — осмотр хрусталика в проходящем и отражённом свете с помощью щелевой лампы. Позволяет оценить локализацию, форму и степень помутнения.
• Офтальмоскопии — исследование глазного дна, которое может быть затруднено при выраженном помутнении.
• Тонометрии — измерение внутриглазного давления для исключения глаукомы.
• Ультразвукового исследования (B-сканирование) — проводится при плотном помутнении, когда осмотр глазного дна невозможен; позволяет оценить состояние заднего отрезка глаза (сетчатка, стекловидное тело).

Дифференциальный диагноз проводят с другими заболеваниями, вызывающими снижение зрения: глаукома, возрастная макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия, помутнение роговицы.

Лечение

Консервативное (медикаментозное) лечение

Эффективность консервативной терапии ограничена. Применяются глазные капли, содержащие антиоксиданты, витамины (рибофлавин, аскорбиновая кислота), аминокислоты (таурин) и другие вещества, которые теоретически могут замедлить прогрессирование помутнения. К таким препаратам относятся «Тауфон», «Квинакс», «Офтан-Катахром», «Вита-Йодурол». Однако ни одно из этих средств не способно рассосать уже сформировавшуюся катаракту или полностью остановить её развитие. Медикаментозное лечение показано только на начальных стадиях и при невозможности хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Единственным радикальным методом лечения катаракты является хирургическая операция. Золотым стандартом считается факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ).

Этапы факоэмульсификации:

1. Анестезия — местная капельная или регионарная (ретробульбарная).
2. Микроразрез — через роговицу или склеру длиной около 2–3 мм.
3. Капсулорексис — создание круглого отверстия в передней капсуле хрусталика.
4. Факоэмульсификация — ультразвуковое разрушение помутневшего хрусталика с одновременной аспирацией его масс.
5. Имплантация ИОЛ — введение в капсульный мешок свёрнутой линзы, которая затем расправляется.
6. Герметизация разреза — самогерметизирующийся разрез обычно не требует наложения швов.

Виды интраокулярных линз:

• Монофокальные — обеспечивают чёткое зрение на одной дистанции (обычно вдаль), для близи требуются очки.
• Мультифокальные — позволяют видеть на разных расстояниях за счёт нескольких оптических зон.
• Торические — корригируют роговичный астигматизм.
• Аккомодирующие — имитируют естественную способность хрусталика менять фокус.

Послеоперационный период:

• В первые дни назначаются антибактериальные и противовоспалительные капли.
• Ограничение физических нагрузок, подъёма тяжестей, наклонов.
• Защита глаза от яркого света (солнцезащитные очки).
• Избегание попадания воды в глаз.
• Контрольные осмотры через 1–2 недели, 1 месяц, 3 месяца.

Осложнения:

• Воспаление (увеит, эндофтальмит — крайне редко).
• Отёк роговицы.
• Повышение внутриглазного давления.
• Разрыв задней капсулы хрусталика.
• Смещение ИОЛ.
• Вторичная катаракта (помутнение задней капсулы, оставшейся после операции) — лечится лазерной капсулотомией.

Профилактика

Специфической профилактики катаракты не существует. Меры, направленные на снижение риска:

• Защита глаз от ультрафиолетового излучения (ношение солнцезащитных очков с UV-фильтром).
• Контроль уровня сахара в крови при сахарном диабете.
• Отказ от курения.
• Рациональное питание с достаточным содержанием антиоксидантов (витамины C, E, каротиноиды).
• Регулярные офтальмологические осмотры, особенно после 50 лет.
• Своевременное лечение глазных травм и воспалительных заболеваний.

Прогноз

При своевременном хирургическом лечении прогноз благоприятный. У подавляющего большинства пациентов зрение восстанавливается до высокого уровня. Однако исход зависит от сопутствующей патологии глаза (глаукома, макулярная дегенерация, диабетическая ретинопатия). Без лечения катаракта прогрессирует до полной слепоты, которая является обратимой, так как сетчатка и зрительный нерв остаются функционально сохранными.

Интересные факты

• Катаракта известна с глубокой древности. Первые упоминания встречаются в египетских папирусах (около 1500 г. до н. э.). В древней Индии и Греции практиковали «реклайнацию» — вывихивание мутного хрусталика в стекловидное тело тупым инструментом.
• Первая успешная операция по удалению катаракты с имплантацией искусственного хрусталика была выполнена в 1949 году британским офтальмологом Гарольдом Ридли.
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает количество людей, ослепших из-за катаракты, примерно в 20 миллионов человек, что составляет около половины всех случаев слепоты в мире.
• В России катаракта является одной из ведущих причин первичной инвалидности по зрению у лиц старше 60 лет. Ежегодно в стране выполняется более 500 000 операций по её удалению.

Источники

• Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К. и др. Офтальмология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Всемирная организация здравоохранения. Глобальные данные по слепоте и нарушениям зрения. — 2020.
• Федеральные клинические рекомендации «Катаракта» (Российское общество офтальмологов). — 2021.
• Asbell P. A., Dualan I., Mindel J. et al. Age-related cataract // The Lancet. — 2005. — Vol. 365, No. 9459. — P. 599–609.
• Liu Y. C., Wilkins M., Kim T. et al. Cataracts // The Lancet. — 2017. — Vol. 390, No. 10094. — P. 600–612.