Плацебо: эффект и его роль в медицине¶

Эффект плацебо — это измеримое улучшение состояния пациента, наступающее вследствие веры в эффективность лечения, при отсутствии в самом лечении действующего вещества или процедуры. Термин происходит от латинского placebo («угожу») и в современной медицине обозначает как феномен, так и используемые в клинических исследованиях «пустышки» — таблетки, инъекции или процедуры без действующего компонента. Эффект плацебо считается одним из ключевых объектов исследования в доказательной медицине, поскольку без его учёта невозможно корректно оценить реальную эффективность лекарств.

¶История изучения

Понятие плацебо известно с античности, однако как объект научного исследования эффект был описан в начале XX века. В 1920-е годы американский врач Генри Бичам ввёл термин «плацебо-эффект» для обозначения улучшений, не связанных с фармакологическим действием препарата. В 1955 году анестезиолог Генри К. Бичер опубликовал обзор «The Powerful Placebo», в котором, на основании анализа 15 клинических исследований, утверждал, что около 35 % пациентов отвечают на плацебо. Эта цифра позднее подвергалась критике, но обзор стимулировал масштабное изучение феномена.

В СССР и России исследование плацебо велося преимущественно в рамках физиологии и психиатрии. В 1960–1970-е годы советские учёные изучали роль внушения и самовнушения в терапевтическом процессе, что нашло отражение в работах по психофизиологии.

¶Механизмы действия

Современная наука рассматривает эффект плацебо не как единый феномен, а как совокупность нескольких механизмов:

• Нейробиологические. Функциональная магнитно-резонансная томография показывает, что ожидание улучшения активирует дофаминовые и опиоидные системы мозга. У пациентов с болевым синдромом при приёме плацебо отмечается высвобождение эндогенных опиоидов, что подтверждается блокадой эффекта налоксоном.
• Психологические. Ключевую роль играют условные рефлексы: повторный опыт успешного лечения формирует ассоциацию между внешними признаками процедуры (вид таблетки, запах клиники) и улучшением.
• Социальные и контекстуальные. Эффективность лечения усиливается вниманием со стороны медицинского персонала, убедительностью врача, ритуалом обращения за помощью. Исследования показывают, что одинаковая таблетка вызывает более выраженное улучшение, если она дорогая, чем если пациенту сообщают о низкой цене.

¶Плацебо в клинических исследованиях

В доказательной медицине плацебо служит «золотым стандартом» контроля. В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) одну группу пациентов лечат исследуемым препаратом, другую — плацебо. Разница между группами и составляет истинный эффект лекарства. Если обе группы улучшаются одинаково, препарат считается неэффективным.

Существует также метод «двойного плацебо-контроля» и «открытого плацебо» (open-label placebo), когда пациенту открыто сообщают, что он получает плацебо. Ряд исследований (в частности, работы Гарвардского университета, 2010-е годы) показал, что даже в этом случае у части пациентов отмечается субъективное улучшение — например, при синдроме раздражённого кишечника или хронической усталости.

¶Обратная сторона: ноцебо

Помимо плацебо, описан эффект ноцебо — ухудшение состояния вследствие негативных ожиданий. Предупреждение о возможных побочных эффектах у части пациентов провоцирует их появление, даже если препарат нейтрален. Ноцебо-реакции составляют существенную долю «побочных эффектов» в группах плацебо в РКИ, что учитывается при статистической обработке данных.

¶Эффективность и ограничения

Мета-анализы показывают, что эффект плацебо наиболее выражен при:

• хронической боли;
• депрессии и тревожных расстройствах;
• синдроме раздражённого кишечника;
• тошноте и рвоте (включая химиотерапию);
• болезни Паркинсона — частично, через дофаминовые механизмы.

При этом плацебо не влияет на объективные биохимические показатели: уровень глюкозы при диабете, размер опухоли, течение инфекционных заболеваний. Это принципиальное ограничение: феномен изменяет субъективное восприятие симптомов, но не устраняет причину болезни.

¶Этические вопросы

Использование плацебо в клинической практике без согласия пациента считается этически спорным и во многих странах ограничено. Врач, назначая плацебо, формирует у пациента ложное убеждение в получении активного лечения, что вступает в противоречие с принципом информированного согласия. Вместе с тем ряд исследователей выступает за «этичное плацебо» — открытое назначение нейтральных средств как дополнения к основной терапии.

¶Плацебо и российская медицина

В российской клинической практике проблема плацебо обостряется широким применением гомеопатических средств и БАД, не имеющих доказанной эффективности сверх плацебо. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) неоднократно фиксировала случаи назначения гомеопатии вместо доказательной терапии, что приводило к задержке лечения. В 2017 году Главный санитарный врач РФ подписал письмо, запрещающее применение гомеопатии в государственных медицинских организациях при острых и тяжёлых заболеваниях.

Источники:

• Kaptchuk T. J. Placebo Effects in Medicine // New England Journal of Medicine, 2015.
• Beecher H. K. The Powerful Placebo // JAMA, 1955.
• Finniss D. G., Kaptchuk T. J., Miller F., Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects // The Lancet, 2010.
• Медицинская энциклопедия: терминологический словарь по фармакологии и доказательной медицине.
• Материалы Росздравнадзора о гомеопатии в клинической практике.