Плеврит: воспаление плевральных листков¶

Плеврит — это воспаление плевральных листков (висцерального и париетального), выстилающих лёгкие и внутреннюю поверхность грудной клетки, сопровождающееся накоплением в плевральной полости жидкости (экссудата) либо формированием фибринозных наложений. Плеврит не является самостоятельным заболеванием: он представляет собой синдром или осложнение большого числа патологических процессов — от пневмонии и туберкулёза до опухолей и системных заболеваний соединительной ткани. В клинической практике термин объединяет разнородные состояния, различающиеся по причине, характеру выпота и течению.

¶Классификация

Плевриты классифицируют по нескольким основаниям.

По наличию и характеру жидкости:

• Сухой (фибринозный) — выпот отсутствует или минимален, на листках плевры откладывается фибрин.
• Экссудативный (выпотной) — в полости скапливается серозная, серозно-фибринозная, гнойная, геморрагическая или хилусная жидкость.

По происхождению:

• Инфекционные — туберкулёзные, пневмококковые, стафилококковые, вирусные и др.
• Неинфекционные (асептические) — при опухолях, инфаркте лёгкого, травмах, уремии, системных заболеваниях.
• Идиопатические — когда причину установить не удаётся.

По течению выделяют острые и хронические формы; отдельно рассматривают эмпиему плевры — скопление гноя, требующее дренирования.

¶Причины

Наиболее частые причины плеврита:

В России и ряде стран с сохраняющейся заболеваемостью туберкулёзом именно туберкулёзная этиология остаётся значимой причиной экссудативных плевритов, особенно у молодых пациентов.

¶Механизмы развития

Плевральная полость в норме содержит лишь несколько миллилитров жидкости, обеспечивающей скольжение листков. Воспаление повышает проницаемость капилляров, нарушает баланс между продукцией и оттоком жидкости через лимфатические пути. Это ведёт к накоплению экссудата. При сухом плевре преобладает фибринозное воспаление без значительного выпота; при закупорке лимфатических путей (например, опухолью) формируется выпот, близкий по составу к транссудату.

¶Симптомы

Ведущий признак — боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, наклоне в сторону поражения. При сухом плевре боль отчётливая, при накоплении жидкости она может ослабевать, уступая место чувству тяжести. Характерны также:

• сухой, непродуктивный кашель;
• одышка, нарастающая при большом объёме выпота;
• повышение температуры тела, озноб, слабость;
• вынужденное положение — больной часто лежит на поражённом боку.

При значительном выпоте дыхание на стороне поражения ослабевает, перкуторный звук становится тупым, голосовое дрожание снижается.

¶Диагностика

Диагностика строится на сочетании клинической картины и инструментальных методов:

• Рентгенография грудной клетки — выявляет затемнение, уровень жидкости, смещение органов.
• Компьютерная томография — уточняет локализацию, объём выпота, состояние лёгких и плевры.
• Ультразвуковое исследование — применяется для оценки количества жидкости и контроля пункции.
• Плевральная пункция — ключевой метод: полученную жидкость исследуют на белок, глюкозу, клеточный состав, микрофлору, атипичные клетки. Разделение на экссудат и транссудат проводят по критериям Лайта.
• Биопсия плевры — показана при подозрении на туберкулёз или опухоль.

¶Лечение

Лечение направлено прежде всего на устранение основной причины. При инфекционной этиологии назначают антибактериальные или противотуберкулёзные препараты. При большом выпоте, вызывающем дыхательную недостаточность, выполняют эвакуацию жидкости через пункцию или дренирование. При эмпиеме требуется дренирование и, в ряде случаев, хирургическое вмешательство. Симптоматически применяют обезболивающие и противовоспалительные средства. После перенесённого плеврита возможны спайки в плевральной полости, ограничивающие подвижность лёгкого.

¶Осложнения и прогноз

К осложнениям относят эмпиему, спаечный процесс, утолщение плевры, дыхательную недостаточность, а при гнойном процессе — сепсис. Прогноз определяется главным образом основным заболеванием: при своевременно начатом лечении пневмонийного или туберкулёзного плеврита исход благоприятный, тогда как при злокачественных опухолях он остаётся серьёзным.

¶Значение в медицине

Плеврит служит важным диагностическим ориентиром: его появление нередко указывает на скрыто протекающий туберкулёз, опухоль или системное заболевание. Поэтому обнаружение выпота в плевральной полости всегда требует углублённого обследования для установления первопричины.

Источники: руководства по внутренним болезням, клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний органов дыхания, медицинские энциклопедические словари.