ПМЖВ в кардиологии¶

ПМЖВ — политопная мультипозиционная желудочковая экстрасистолия (желудочковая экстрасистолия с несколькими очагами возбуждения в миокарде желудочков), разновидность желудочковой аритмии, при которой эктопические комплексы генерируются из двух и более различных очагов в миокарде левого или правого желудочка. Термин широко используется в кардиологической практике на постсоветском пространстве; в международной классификации аналогом выступает понятие «полиморфная желудочковая экстрасистолия» (по данным ЭКГ) или PVCs with multiple morphologies (по данным мониторного наблюдения).

¶Классификация желудочковых экстрасистолий

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) — преждевременные сокращения желудочков, источник которых расположен ниже границы пучка Гиса. По количеству очагов возбуждения различают:

• Монотопную (унитопную) ЖЭ — все экстрасистолы исходят из одного эктопического очага и имеют одинаковую морфологию на ЭКГ.
• Политопную (мультипозиционную) ЖЭ — экстрасистолы генерируются из двух и более очагов, на ЭКГ отличаются друг от друга формой комплекса QRS, положением относительно зубца T, интервалом сцепления.

Политопность — признак множественности очагов аритмогенной активности в миокарде, что имеет значение для оценки риска жизнеугрожающих нарушений ритма.

¶Этиология и патогенез

Политопная ЖЭ развивается при наличии нескольких структурных или функциональных изменений в миокарде, способных служить субстратом аритмии. Наиболее частые причины:

• Ишемическая болезнь сердца — постинфарктный кардиосклероз, острая ишемия, хроническая недостаточность коронарного кровообращения.
• Кардиомиопатии — дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная.
• Миокардиты — воспалительные изменения миокарда различной этиологии.
• Пороки сердца — врождённые и приобретённые.
• Метаболические и электролитные нарушения — гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия, тиреотоксикоз.
• Лекарственные факторы — передозировка сердечных гликозидов, антиаритмиков IA и III классов, симпатомиметиков.
• Токсические воздействия — алкоголь, наркотические вещества, курение.
• Идиопатические случаи — у лиц без выявленной структурной патологии сердца.

Патогенез ЖЭ связан с повышением автоматизма клеток проводящей системы, повторным вхождением (re-entry) или ранней деполяризацией (triggered activity). При политопности каждый очаг функционирует по одному из этих механизмов независимо, что объясняет различие морфологий экстрасистол на ЭКГ.

¶Электрокардиографические признаки

Диагноз политопной ЖЭ устанавливается по данным ЭКГ или длительного мониторного наблюдения (Холтеровское мониторирование). Критерии:

• Преждевременные комплексы QRS шириной более 0,12 с без предшествующего зубца P.
• Разная морфология QRS у разных экстрасистол (разные направления главного зубца R, разная форма, разная амплитуда).
• Неполная компенсаторная пауза или полная — в зависимости от типа экстрасистолии.
• Разные интервалы сцепления (coupling interval) у экстрасистол разного происхождения.

Полиморфизм экстрасистол на ЭКГ — основной отличительный признак, отделяющий политопную ЖЭ от монотопной.

¶Клиническое значение

Согласно классификации Lown-Wolf (1971), политопная (множественная по морфологии) экстрасистолия относится к III градации, а парные желудочковые экстрасистолы — к IV градации; ранние желудочковые экстрасистолы (R-on-T) — к V. Более высокие градации ассоциированы с повышенным риском фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти, особенно при наличии структурной патологии сердца.

Клиническая значимость политопной ЖЭ определяется:

• Наличием или отсутствием структурных заболеваний сердца (главный прогностический фактор).
• Частотой экстрасистолий (число в сутки по данным Холтера).
• Наличием симптомов — ощущений перебоев в работе сердца, замирания, головокружения, обмороков.
• Сопутствующими нарушениями ритма (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков).

При отсутствии структурной патологии сердца и низкой частоте политопная ЖЭ, как правило, не требует антиаритмической терапии. При наличии кардиомиопатии, постинфарктного кардиосклероза или симптомных аритмий показано лечение основного заболевания и, при необходимости, антиаритмическая терапия (бета-адреноблокаторы, амиодарон, соталол) или имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

¶Диагностика

Основные методы выявления политопной ЖЭ:

• Электрокардиография — базовый метод, позволяет увидеть морфологию экстрасистол.
• Холтеровское мониторирование — суточное наблюдение, определяет количество, морфологию, circadian-профиль экстрасистолий.
• Эхокардиография — выявление структурной патологии сердца.
• Стресс-тестирование — оценка связи аритмии с физической нагрузкой.
• МРТ сердца — при подозрении на кардиомиопатию, миокардит, очаговый фиброз.
• Электрофизиологическое исследование — уточнение механизма и локализации очагов при подготовке к катетерной абляции.

¶Лечение

Тактика при политопной ЖЭ определяется наличием симптомов, частотой аритмий и состоянием миокарда. Основные направления:

1. Устранение причин — коррекция электролитных нарушений, отмена аритмогенных препаратов, лечение ИБС, кардиомиопатий, миокардитов, нормализация уровня гормонов щитовидной железы.
2. Фармакотерапия — бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, соталол), амиодарон, пропафенон — при наличии показаний.
3. Катетерная радиочастотная абляция — при симптомных, резистентных к терапии аритмиях с чёткой локализацией очагов по данным электрофизиологического исследования.
4. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора — при тяжёлой структурной патологии сердца с высоким риском жизнеугрожающих аритмий.

¶Прогноз

Прогноз при политопной ЖЭ зависит от основного заболевания. У лиц без структурной патологии сердца политопная ЖЭ, как правило, имеет доброкачественное течение. При наличии кардиомиопатии или постинфарктного кардиосклероза множественные очаги возбуждения отражают обширность поражения миокарда и ассоциируются с повышенным риском фатальных нарушений ритма.

Источники:

• Руководство по кардиологии / под ред. В. Н. Фомина, Е. В. Шляхто. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Моргунов А. М., Кузнецов М. Л. Электрокардиография: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Холтеровское мониторирование: клиническое руководство / под ред. Р. О. Данилова, А. Ю. Сотникова.
• Lown B., Wolf M. Approaches to sudden death from coronary heart disease. — Circulation, 1971.
• Клинические рекомендации Российского кардиологического общества по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями.