ПНРП в акушерстве¶
ПНРП (поздний неонатальный респираторный парез) — нарушение дыхания у новорождённых, обусловленное временным угнетением дыхательного центра в результате воздействия на плод опиоидных (наркотических) анальгетиков, введённых матери во время родов. Термин отражает преходящий характер расстройства: дыхание ребёнка восстанавливается по мере элимиции препарата из организма. В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) состояние кодируется как P96.1 — «Поздний неонатальный респираторный парез, обусловленный материнским применением опиоидов».
¶Этиология и патогенез
Основная причина ПНРП — проникновение опиоидных анальгетиков через плацентарный барьер к плоду. Наиболее часто в акушерской практике применяются:
- Морфин — используется при обезболивании родов в форме эпидурального или внутривенного введения;
- Трамадол — синтетический опиоид, назначаемый внутривенно или внутримышечно;
- Промедол (петидин) — традиционно применялся в акушерстве для усиления схваток и обезболивания, в настоящее время его использование сокращается;
- Фентанил — высокоэффективный синтетический опиоид, часто входит в состав эпидуральных растворов;
- Бупренорфин — применяется в некоторых схемах преэклампсии и эклампсии.
Опиоиды связываются с рецепторами в стволе мозга, в том числе в дыхательном центре, что приводит к угнетению спонтанного дыхания, снижению реакции на гиперкапнию (повышение уровня углекислого газа в крови) и артериальную гипоксемию. У плода и новорождённого эти эффекты выражены сильнее, поскольку незрелые ферментные системы печени медленнее метаболизируют опиоиды.
¶Клиническая картина
Клинические проявления ПНРП включают:
- Дыхательные нарушения — брадипноэ (замедление дыхания), апноэ (кратковременная остановка дыхания), поверхностное дыхание, тахипноэ;
- Неврологические симптомы — вялость, снижение мышечного тонуса, угнетение рефлексов, миоз (сужение зрачков), «пружинящий» тремор конечностей;
- Соматические проявления — цианоз (синюшность кожных покровов), бледность, гипотермия, снижение активности сосательного рефлекса.
Симптомы, как правило, проявляются в первые часы после рождения и нарастают в первые 24–48 часов, после чего постепенно регрессируют по мере выведения препарата. Тяжесть состояния напрямую зависит от дозы и вида опиоида, времени последнего введения относительно родов, а также от степени зрелости новорождённого.
¶Диагностика
Диагноз ПНРП устанавливается на основании:
- Анамнестических данных — факт применения матерью опиоидных анальгетиков в родах;
- Клинической картины — угнетение дыхания, вялость, миоз у новорождённого;
- Лабораторных данных — определение концентрации опиоида в крови или моче новорождённого (при необходимости);
- Исключения других причин респираторного дистресса — аспирации мекония, врождённой пневмонии, синдрома дыхательных расстройств, врождённых пороков развития.
¶Лечение
Основные направления терапии ПНРП:
- Наблюдение и поддержка — при лёгких формах достаточно мониторинга дыхания, оксигенации и температуры тела;
- Ингаляция кислорода — при гипоксемии;
- Вентиляция лёгких — при тяжёлых формах с выраженным апноэ или гиперкапнией применяется неинвазивная или инвазивная респираторная поддержка;
- Антидот налоксон — специфический опиоидный антагонист, вводится новорождённому при тяжёлой респираторной депрессии. Применение налоксона требует осторожности: период его действия короче, чем у большинства опиоидов, что может привести к повторному угнетению дыхания после отмены антидота.
¶Профилактика
Профилактические меры включают:
- Тщательный подбор дозы и вида опиоидного анальгетика с учётом индивидуальных особенностей роженицы;
- Мониторинг состояния плода и новорождённого в родах и послеродовом периоде;
- Ограничение применения опиоидов в последние 1–2 часа перед родоразрешением, когда риск ПНРП максимальный;
- Наличие у новорождённого отделения реанимации и подготовленного персонала для проведения вспомогательной вентиляции лёгких;
- Использование альтернативных методов обезболивания родов (эпидуральная анальгезия с низкими дозами, немедикаментозные методы).
¶Прогноз
Прогноз при ПНРП, как правило, благоприятный. Состояние носит преходящий характер, и дыхание новорождённого обычно нормализуется в течение 24–72 часов после родов. Длительные неврологические последствия при изолированном ПНРП не описаны. Однако тяжёлые формы с длительной гипоксией могут потребовать интенсивной терапии и представлять риск для перинатального исхода.
¶Историческая справка
Впервые связь между применением опиоидов в родах и угнетением дыхания у новорождённых была описана в медицинской литературе в середине XX века, после широкого внедрения петидина (промедола) в акушерскую практику. Термин «поздний неонатальный респираторный парез» закрепился в отечественной неонатологии; в англоязычной литературе аналогичное состояние обозначается как neonatal respiratory depression secondary to maternal opioid use.
¶Источники
- Руководство по акушерству / под ред. В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Неонатология: национальное руководство / под ред. Л. С. Намазовой-Барановой, Н. О. Баевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- МКБ-10 (Международная классификация болезней, 10-й пересмотр), рубрика P96.1.
- Справочник по перинатальной медицине.