Правожелудочковая сердечная недостаточность: клиника¶

Правожелудочковая сердечная недостаточность — это клинический синдром, развивающийся вследствие неспособности правого желудочка сердца перекачивать кровь в малый круг кровообращения в объёме, адекватном метаболическим потребностям организма. Патогенетически состояние характеризуется повышением давления наполнения в правых отделах сердца и застоем в системном (большом) круге кровообращения. Правожелудочковая недостаточность (ПЖН) редко встречается изолированно и часто является осложнением левожелудочковой недостаточности, однако имеет собственную специфическую клиническую картину.

¶Этиология и патогенез

Выделяют три основные группы причин ПЖН:

1. Перегрузка объёмом — возникает при врождённых пороках (дефект межпредсердной перегородки, аномалия Эбштейна), недостаточности трёхстворчатого клапана.
2. Перегрузка давлением — развивается при лёгочной гипертензии различного генеза (тромбоэмболия лёгочной артерии, ХОБЛ, идиопатическая лёгочная гипертензия), стенозе лёгочного клапана.
3. Первичное поражение миокарда — при инфаркте правого желудочка, кардиомиопатиях, миокардите.

Ключевым звеном патогенеза является рост конечного диастолического давления в правом желудочке, что приводит к повышению давления в правом предсердии и системных венах. Это вызывает транссудацию жидкости в ткани и развитие периферических отёков.

¶Клиническая картина

Клинические проявления ПЖН делятся на субъективные (жалобы) и объективные (данные физикального обследования).

¶Жалобы

Пациенты предъявляют жалобы на:

• Отёки нижних конечностей — симметричные, плотные, холодные на ощупь, появляются к вечеру и уменьшаются после ночного отдыха. В тяжёлых случаях отёки распространяются на бёдра, переднюю брюшную стенку и поясницу.
• Увеличение живота — связано с асцитом и гепатомегалией; сопровождается чувством тяжести и распирания в правом подреберье.
• Одышку — преимущественно при физической нагрузке, однако при изолированной ПЖН она менее выражена, чем при левожелудочковой недостаточности, и обусловлена снижением сердечного выброса и нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений.
• Слабость и быструю утомляемость — следствие снижения ударного объёма и хронической гипоксемии.
• Желудочно-кишечные расстройства — тошнота, снижение аппетита, чувство раннего насыщения (из-за застоя в венах кишечника и портальной гипертензии).

¶Физикальные данные

При объективном осмотре выявляются характерные признаки:

• Отёчный синдром: пастозность голеней, стоп, в тяжёлых случаях — анасарка.
• Набухание шейных вен — важный ранний признак; положительный гепатоюгулярный рефлюкс (набухание яремных вен при надавливании на увеличенную печень).
• Увеличение печени (гепатомегалия) — край печени выступает из-под рёберной дуги, пальпация болезненна; при длительном застое развивается кардиальный фиброз печени.
• Асцит — определяется при перкуссии (притупление в отлогих местах) и флюктуации.
• Аускультативные изменения: акцент и расщепление II тона над лёгочной артерией (при лёгочной гипертензии), систолический шум недостаточности трёхстворчатого клапана (при выраженной дилатации правого желудочка), ритм галопа.
• Цианоз — периферический (акроцианоз) вследствие замедления кровотока и повышенной экстракции кислорода тканями.

¶Особенности острой правожелудочковой недостаточности

Острая ПЖН (например, при массивной ТЭЛА или инфаркте правого желудочка) проявляется:

• Внезапным падением артериального давления (вплоть до кардиогенного шока);
• Резким набуханием шейных вен;
• Выраженной тахикардией;
• Одышкой при отсутствии застойных хрипов в лёгких (в отличие от левожелудочковой недостаточности);
• Гепатомегалией, развивающейся в течение нескольких часов.

¶Диагностика

Диагноз основывается на клинической картине и подтверждается инструментальными методами:

• Эхокардиография — основной метод: оценивается размер и функция правого желудочка (фракция изменения площади, TAPSE), давление в лёгочной артерии, состояние клапанов.
• ЭКГ — признаки перегрузки правых отделов (P-pulmonale, отклонение ЭОС вправо, блокада правой ножки пучка Гиса).
• Рентгенография грудной клетки — расширение тени сердца вправо, выбухание дуги лёгочной артерии, обеднение или усиление лёгочного рисунка (в зависимости от этиологии).
• Лабораторные тесты — натрийуретические пептиды (NT-proBNP), газы артериальной крови, функциональные пробы печени (при застойной гепатопатии).

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины, уменьшение застоя и улучшение насосной функции правого желудочка:

• Диуретики (петлевые, тиазидные) — для уменьшения отёков и объёмной перегрузки.
• Ингибиторы АПФ / антагонисты рецепторов ангиотензина II — при сопутствующей левожелудочковой дисфункции.
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон) — при застойной гепатопатии и гиперальдостеронизме.
• Антикоагулянты — при ТЭЛА и мерцательной аритмии.
• Кислородотерапия и вазодилататоры — при лёгочной гипертензии (силденафил, бозентан).
• Инотропные препараты (добутамин, левосимендан) — при острой декомпенсации и низком сердечном выбросе.

¶Прогноз

Прогноз определяется этиологией ПЖН. Изолированная ПЖН, особенно на фоне лёгочной гипертензии, имеет неблагоприятное течение с 5-летней выживаемостью около 30–40%. При своевременном устранении причины (например, тромбэктомия при ТЭЛА) возможна полная нормализация функции правого желудочка.

¶Источники

• Клинические рекомендации Российского кардиологического общества по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (2020).
• Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th edition.
• Руководство по кардиологии под ред. Е. И. Чазова (том «Недостаточность кровообращения»).