Прободная язва желудка¶
Прободная язва желудка — осложнение язвенной болезни желудка, характеризующееся образованием сквозного дефекта (перфорации) в стенке органа с выходом его содержимого в брюшную полость. Считается одним из наиболее тяжёлых и опасных осложнений язвенной болезни, требующим неотложного хирургического вмешательства. По данным российской хирургической литературы, прободная язва составляет около 10–15 % всех осложнений язвенной болезни и занимает ведущее место среди причин острого живота, требующего экстренной операции.
¶Этиология и патогенез
Основная причина прободной язвы — прогрессирование язвенного дефекта слизистой оболочки, при котором изъязвление распространяется на все слои стенки желудка (слизистую, подслизистый слой, мышечный и серозный). К факторам риска перфорации относят:
- инфицирование Helicobacter pylori;
- бесконтрольный приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и глюкокортикоидов;
- курение и употребление алкоголя;
- нерегулярное питание, стрессы;
- запущенная или нелеченая язвенная болезнь.
Перфорация чаще возникает в передней стенке желудка в области малой кривизны и антрального отдела. Различают прободение «в свободную брюшную полость» (наиболее частый вариант) и прободение в сальник, сальниковую сумку или соседние органы (поджелудочную железу, печень), когда формируется так называемое «прикрытая» перфорация.
¶Клиническая картина
Заболевание начинается остро. Классический симптом — внезапная, «кинжальная» боль в верхней части живота, которая быстро распространяется по всему животу. Боль усиливается при движении, поэтому пациенты часто принимают вынужденное положение — лёжа на боку с подтянутыми к животу ногами. Характерны также:
- напряжение мышц передней брюшной стенки (защитный ригидный живот);
- тахикардия, снижение артериального давления;
- тошнота, рвота;
- бледность кожных покровов, холодный пот.
При прободении в свободную брюшную полость развивается разлитой перитонит. Если перфорация «прикрыта» сальником, симптоматика может быть стёртой, что затрудняет диагностику и приводит к позднему обращению за медицинской помощью.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании данных осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее информативные методы:
| Метод | Признаки |
|---|---|
| Рентгенография брюшной полости (в вертикальном положении) | Свободный воздух под куполом диафрагмы (пневмоперитонеум) — патогномоничный признак |
| УЗИ брюшной полости | Свободная жидкость, признаки воспаления |
| Компьютерная томография | Наиболее точный метод выявления перфорации |
| Общий анализ крови | Лейкоцитоз, повышение СОЭ |
| ФГДС (эзофагогастродуоденоскопия) | С осторожностью — визуализация язвенного дефекта |
Пневмоперитонеум на обзорной рентгенограмме брюшной полости считается практически абсолютным показанием к экстренной операции.
¶Лечение
Основной метод лечения прободной язвы — экстренное хирургическое вмешательство. В России и странах СНГ чаще всего выполняют:
- Язвенэктомию (резекцию язвы) с последующей ушивающей или резекционной операцией.
- Ушивание перфорации — наложение швов на дефект стенки желудка, часто с дополнительной оментопексией (наложением сальника на область перфорации).
- Резекцию желудка — при больших размерах язвы, подозрении на озлокачествление или сопутствующем стенозе.
При «прикрытых» перфорациях в ряде случаев возможно консервативное лечение с тщательным мониторингом состояния пациента, однако этот подход ограничен строгими показаниями.
После операции проводится противоязвенная терапия: ингибиторы протонного насоса, эрадикация Helicobacter pylori по схемам, отказ от НПВС и курения, диетотерапия.
¶Прогноз и профилактика
Прогноз при прободной язве зависит от сроков обращения за медицинской помощью и объёма операции. При раннем обращении (в первые 6 часов от начала заболевания) летальность, по данным российских клиник, составляет около 1–5 %, при позднем обращении с развившимся перитонитом — значительно выше. Основные причины смерти — гнойно-септические осложнения.
Профилактика сводится к своевременному лечению язвенной болезни, эрадикации Helicobacter pylori, ограничению приёма НПВС, отказу от курения и алкоголя, соблюдению режима питания и минимизации стрессов.
¶Историческая справка
Первая успешная операция при прободной язве желудка была выполнена в 1892 году немецким хирургом Карлом Блумом. В России вклад в развитие хирургии язвенной болезни внесли А. А. Троянов, Н. Н. Бурденко, В. С. Савельев и другие отечественные хирурги, разработавшие современные подходы к диагностике и лечению перфоративных язв.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»
- Савельев В. С. «Хирургические болезни»
- Маев И. В., Кучерявый Ю. А. «Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки»
- Беловол Е. Н., Круглов Д. С. «Неотложная гастроэнтерология»