Язвенная болезнь

Язвенная болезнь (пептическая язва, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) — это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием локальных дефектов (язв) в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Относится к группе кислотозависимых заболеваний, основным фактором развития которых является повреждение слизистой оболочки под воздействием соляной кислоты и пепсина, часто в сочетании с инфекцией Helicobacter pylori.

История изучения

Первые описания симптомов, напоминающих язвенную болезнь, встречаются в трудах античных врачей, однако систематическое изучение началось в XIX веке. В 1829 году французский врач Жан Крювелье впервые описал клиническую картину и патологоанатомические изменения при язве желудка. Долгое время считалось, что основная причина — стресс и погрешности в диете. В 1910 году немецкий врач Карл Шварц сформулировал принцип «Нет кислоты — нет язвы», который оставался доминирующим десятилетиями.

Переломный момент наступил в 1982 году, когда австралийские ученые Барри Маршалл и Робин Уоррен открыли бактерию Helicobacter pylori и доказали её роль в развитии гастрита и язвенной болезни. За это открытие они были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине в 2005 году. Это открытие радикально изменило подходы к лечению: от симптоматической терапии и хирургии к этиотропной (антибактериальной) терапии.

Этиология и патогенез

Основные причины

Современная медицина рассматривает язвенную болезнь как мультифакторное заболевание. Выделяют две основные группы причин:

1. Инфекционный фактор: Helicobacter pylori (H. pylori) — грамотрицательная спиралевидная бактерия, колонизирующая слизистую оболочку желудка. Она вырабатывает ферменты (уреазу, протеазы), которые повреждают защитный слой слизи, вызывают воспаление и повышают кислотность. Инфицирование H. pylori является причиной до 90% случаев язвы двенадцатиперстной кишки и до 70% случаев язвы желудка.
2. Неинфекционные факторы: длительный приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, например, аспирин, ибупрофен, диклофенак), которые подавляют синтез простагландинов, защищающих слизистую. Курение, злоупотребление алкоголем, хронический стресс, генетическая предрасположенность, а также синдром Золлингера-Эллисона (гастринома, вызывающая гиперсекрецию кислоты) также могут играть роль.

Патогенез

Заболевание развивается при нарушении равновесия между факторами «агрессии» (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты, H. pylori) и факторами «защиты» (слизисто-бикарбонатный барьер, кровоток, регенерация эпителия, простагландины). Под воздействием причинного фактора возникает локальное воспаление, эрозия, а затем и язвенный дефект, проникающий в подслизистый слой. Хроническое течение связано с периодами обострения (обычно весной и осенью) и ремиссии.

Классификация

Язвенная болезнь классифицируется по нескольким признакам:

По локализации

• Язва желудка: чаще в антральном отделе и малой кривизне.
• Язва двенадцатиперстной кишки: чаще в луковице (бульбарная язва).
• Сочетанные язвы (гастродуоденальные).

По фазе течения

• Обострение.
• Рубцевание (стадия «красного» и «белого» рубца).
• Ремиссия.

По размеру язвы

• Малые (до 0,5 см).
• Средние (0,5–1 см).
• Большие (1–2 см).
• Гигантские (более 2 см).

По клинической форме

• Типичная (с выраженным болевым синдромом).
• Атипичная (безболевая, латентная, с маскировкой под другие заболевания).

Клиническая картина

Основной симптом — боль в эпигастральной области (под ложечкой). Характер боли зависит от локализации язвы:

• При язве желудка: боль возникает через 30–60 минут после еды (ранние боли), может сопровождаться тошнотой, отрыжкой, изжогой. Боль усиливается после приёма острой, грубой пищи.
• При язве двенадцатиперстной кишки: боль возникает через 1,5–3 часа после еды («голодные» и ночные боли), часто уменьшается после приёма пищи или антацидов. Характерны изжога, запоры.

Другие симптомы: рвота (часто приносящая облегчение), снижение аппетита, метеоризм, склонность к запорам. При обострении может наблюдаться похудание. У некоторых пациентов (особенно пожилых) заболевание протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями, что повышает риск осложнений.

Осложнения

Язвенная болезнь опасна своими осложнениями, которые требуют неотложной медицинской помощи:

1. Кровотечение — наиболее частое осложнение. Проявляется рвотой «кофейной гущей» (кровь, изменённая под действием соляной кислоты) и/или чёрным дёгтеобразным стулом (мелена). Может приводить к анемии и геморрагическому шоку.
2. Перфорация (прободение) — образование сквозного отверстия в стенке органа с выходом содержимого в брюшную полость. Проявляется резкой «кинжальной» болью, доскообразным напряжением мышц живота, симптомами перитонита. Требует экстренной операции.
3. Пенетрация — распространение язвы за пределы стенки органа в соседние ткани (поджелудочную железу, печень, сальник). Боль становится постоянной, иррадиирует в спину.
4. Стеноз привратника — сужение выходного отдела желудка из-за рубцевания язвы. Проявляется чувством переполнения, рвотой застойной пищей, потерей веса.
5. Малигнизация — перерождение язвы в рак. Наиболее характерно для язв желудка (до 5–10% случаев), для язв двенадцатиперстной кишки — крайне редко.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и инструментальных методов.

Основные методы

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — «золотой стандарт». Позволяет визуализировать язву, оценить её размер, глубину, локализацию, взять биопсию для гистологического исследования (исключение рака) и быстрого уреазного теста на H. pylori.
• Рентгеноскопия желудка с барием — выявляет «нишу» (дефект наполнения), деформацию стенки, нарушение эвакуации. Применяется реже, в основном при противопоказаниях к ЭГДС.
• Тесты на H. pylori: дыхательный уреазный тест, анализ кала на антиген H. pylori (иммуноферментный анализ), серологический анализ крови (определение антител IgG, IgA), ПЦР-диагностика.

Дополнительные методы

• Внутрижелудочная pH-метрия — оценка кислотности.
• Общий анализ крови — для выявления анемии при кровотечении.
• Анализ кала на скрытую кровь.

Лечение

Лечение язвенной болезни комплексное, направлено на эрадикацию (уничтожение) H. pylori, снижение кислотности, защиту слизистой и устранение симптомов.

Медикаментозная терапия

Стандартная схема эрадикации (первая линия):

• Ингибитор протонной помпы (ИПП): омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол.
• Два антибиотика: кларитромицин + амоксициллин (или метронидазол при аллергии на пенициллины). Курс — 10–14 дней.

При неэффективности (вторая линия):

• ИПП + висмута трикалия дицитрат + метронидазол + тетрациклин (квадротерапия).

Симптоматическая терапия:

• Антациды (алмагель, фосфалюгель) — для быстрого снятия изжоги.
• Гастропротекторы (сукральфат, де-нол, ребамипид) — ускоряют заживление.
• Прокинетики (домперидон) — при нарушении моторики.

Хирургическое лечение

Применяется при осложнениях (перфорация, кровотечение, стеноз, малигнизация) или неэффективности консервативной терапии. Виды операций: резекция желудка, ваготомия (перерезка блуждающего нерва), ушивание перфорации, иссечение язвы.

Диета и образ жизни

В период обострения рекомендуется механическое, химическое и термическое щажение: дробное питание (5–6 раз в день), исключение острого, жареного, копчёного, газированных напитков, алкоголя, кофе. После стихания симптомов диета расширяется. Обязателен отказ от курения, нормализация режима сна и отдыха, минимизация стресса.

Профилактика

Первичная профилактика направлена на предотвращение инфицирования H. pylori (соблюдение гигиены, использование индивидуальной посуды) и снижение факторов риска (рациональное питание, отказ от вредных привычек, осторожный приём НПВП). Вторичная профилактика — диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога, проведение противорецидивных курсов (чаще весной и осенью), контроль ЭГДС. При своевременном лечении прогноз благоприятный, язва заживает в течение 4–6 недель.

Источники

1. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. «Гастроэнтерология: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни (2021).
3. Маев И. В., Самсонов А. А. «Язвенная болезнь». — М.: Медицина, 2015.
4. Marshall B. J., Warren J. R. «Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration». The Lancet, 1984.
5. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). «Helicobacter pylori и рак желудка». Информационный бюллетень, 2023.