Прокинетики — класс противорвотных средств¶

Прокинетики — это группа лекарственных средств, ускоряющих двигательную активность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и улучшающих его моторику. Класс объединяет препараты с разным механизмом действия, но общей целью — нормализацией перистальтики пищевода, желудка и кишечника. Прокинетики применяются при гастропарезе, функциональной диспепсии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), а также для купирования тошноты и рвоты различного генеза.

¶Механизм действия

Прокинетики воздействуют на двигательную функцию ЖКТ через несколько ключевых звеньев:

• Блокада дофаминовых D2-рецепторов — основной механизм большинства классических прокинетиков. Дофамин тормозит перистальтику и расслабляет пищеводный сфинктер; его блокада усиливает сокращения желудка и ускоряет эвакуацию его содержимого.
• Агонизм серотониновых 5-HT4-рецепторов — стимуляция выброса ацетилхолина из нервных окончаний энтерической нервной системы, что усиливает перистальтику и нормализует координацию сокращений пищевода, желудка и кишечника.
• Антагонизм 5-HT3-рецепторов — подавление рвотного рефлекса на уровне хеморецепторной пусковой зоны ствола мозга и вагусных афферентов.
• Антагонизм NK1-рецепторов (субстанция P) — центральное противорвотное действие, эффективное при рвоте, вызванной химиотерапией.

¶Классификация

¶Основные представители

¶Метоклопрамид

Первый синтетический прокинетик, введённый в клиническую практику в 1960-х годах. Блокирует D2-рецепторы и обладает слабым антагонизмом 5-HT4. Стимулирует перистальтику пищевода и желудка, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Основной недостаток — проникновение через гематоэнцефалический барьер и связанные с этим экстрапирамидные побочные эффекты (дистонии, акатизия), особенно у детей и молодых пациентов.

¶Домперидон

Прокинетик второго поколения, который практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что существенно снижает риск неврологических побочных эффектов. Повышает давление нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет эвакуацию из желудка и усиливает антральную перистальтику. В ряде стран ограничен из-за риска удлинения интервала QT.

¶Итоприд

Препарат с двойным механизмом: антагонист D2-рецепторов и ингибитор ацетилхолинэстеразы. Повышает уровень ацетилхолина в синапсах энтерической нервной системы, усиливая моторику желудка и пищевода. Не проникает через гематоэнцефалический барьер.

¶Мозаприд

Антагонист 5-HT4-рецепторов с дополнительной активностью в отношении D2-рецепторов. Стимулирует высвобождение ацетилхолина в миоэнтерическом сплетении, улучшая координацию перистальтики.

¶Показания к применению

• Функциональная диспепсия (в том числе по моторному типу)
• Гастропарез различного генеза (диабетический, постхирургический, идиопатический)
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• Профилактика и лечение тошноты и рвоты
• Замедленная эвакуация желудка при приёме леводопы у больных болезнью Паркинсона
• Дискинезия желчевыводящих путей (в составе комплексной терапии)

¶Побочные эффекты и ограничения

Классические прокинетики (метоклопрамид) вызывают экстрапирамидные реакции, гиперпролактинемию (за счёт блокады тубероинфундибулярного пути дофамина), сонливость и диарею. Прокинетики, блокирующие 5-HT4-рецепторы (цизаприд), связаны с риском удлинения интервала QT и аритмиями, что привело к отзыву ряда препаратов с рынка. Домперидон в высоких дозах также ассоциирован с кардиологическими рисками.

¶Применение в России

В российской клинической практике наиболее распространены метоклопрамид (в том числе в форме раствора для инъекций и таблеток), домперидон, итоприд и мосаприд. Метоклопрамид включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Препараты отпускаются как по рецепту, так и без него в зависимости от лекарственной формы и дозировки.

¶Историческая справка

Метоклопрамид был синтезирован в 1964 году французским фармакологом Жаном Луи Неманом и впервые применён в клинике в 1969 году. Домперидон синтезирован в лаборатории компании Janssen Pharmaceutica в Бельгии в 1970-х годах. Цизаприд, один из первых селективных агонистов 5-HT4, был разработан в 1980-х, но ограничен к применению после публикаций о кардиотоксичности в конце 1990-х.

¶Источники

• Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации
• Инструкции по медицинскому применению препаратов метоклопрамида, домперидона, итоприда
• Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по функциональной диспепсии
• Романов Д. В. «Клиническая фармакология» — раздел о прокинетиках
• Справочник Видаль. Лекарственные препараты