Гастропарез: этиология и диагностика¶

Гастропарез — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением эвакуаторной функции желудка при отсутствии механического препятствия (стеноза или опухоли) в выходном отделе. Клинически проявляется замедленным опорожнением желудка, что приводит к возникновению тошноты, рвоты, чувства переполнения после еды и болей в эпигастральной области. Диагноз устанавливается на основании характерной симптоматики, данных инструментальных исследований и исключения других причин диспепсии.

¶Этиология

Причины гастропареза принято разделять на первичные (идиопатические) и вторичные. В структуре заболеваемости наиболее распространёнными являются идиопатическая форма, диабетический гастропарез и послеоперационный.

¶Сахарный диабет

Диабетический гастропарез развивается как осложнение длительно текущего сахарного диабета 1-го и 2-го типа. Ключевым патогенетическим механизмом является диабетическая автономная нейропатия, поражающая блуждающий нерв (n. vagus). Повреждение нервных волокон приводит к утрате тонического и фазного сокращения антрального отдела желудка, нарушению релаксации проксимальной части желудка и дискоординации антродуоденального комплекса. Дополнительную роль играют гипергликемия, подавляющая моторику желудка, и микроангиопатия, ухудшающая трофику нервной ткани.

¶Идиопатический гастропарез

Диагноз идиопатического гастропареза устанавливается в тех случаях, когда явная причина не обнаруживается. По данным исследований, такая форма составляет от 30 до 50 % всех случаев. Среди предполагаемых этиологических факторов рассматриваются перенесённые вирусные инфекции (в том числе ротавирусная, цитомегаловирусная, вирус Эпштейна — Барр), которые могут вызывать повреждение интрамурального нервного сплетения желудка. У части пациентов выявляются признаки воспалительной инфильтрации в биоптатах стенки желудка, что указывает на возможную иммуноопосредованную природу заболевания.

¶Послеоперационный гастропарез

Возникает вследствие интраоперационного повреждения блуждающего нерва или нарушения кровоснабжения желудка. Наиболее часто развивается после ваготомии, резекции желудка, эзофагэктомии, бариатрических операций (гастрошунтирование, рукавная резекция желудка). Симптомы могут появиться как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя месяцы или годы.

¶Другие причины

К более редким этиологическим факторам относятся:

• Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка);
• Эндокринные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз);
• Неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, порфирия);
• Приём некоторых лекарственных препаратов (агонисты ГПП-1, опиоиды, трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов);
• Ишемическая болезнь органов пищеварения;
• Амилоидоз и саркоидоз с поражением желудка;
• Лучевая терапия на область средостения и эпигастрия.

¶Патогенез

Основу патогенеза составляет нарушение координации между проксимальным и дистальным отделами желудка. В норме проксимальный отдел обеспечивает рецептивную релаксацию и резервуарную функцию, тогда как антральный отдел выполняет перемешивание и измельчение пищи с последующей порционной эвакуацией через привратник. При гастропарезе снижается частота и амплитуда антральных сокращений, повышается тонус привратника, что приводит к задержке содержимого. Дополнительно нарушается мигрирующий моторный комплекс в межпищеварительный период.

¶Диагностика

Диагностика гастропареза требует комплексного подхода и направлена на подтверждение замедленного опорожнения, исключение механического препятствия и выявление этиологического фактора.

¶Инструментальные методы

Сцинтиграфия опорожнения желудка является «золотым стандартом» диагностики. Методика предполагает приём пациентом стандартизированного тестового завтрака (обычно яичный белок с технецием-99m, тост и вода), после чего в течение 2–4 часов выполняется серия сцинтиграфических снимков. Диагностически значимым считается остаток более 60 % содержимого через 2 часа или более 10 % через 4 часа.

Дыхательный тест с октановой кислотой (13C-октановая кислота, меченная стабильным изотопом углерода) — альтернативный метод, основанный на абсорбции метки в двенадцатиперстной кишке и её появлении в выдыхаемом воздухе. Метод проще в исполнении, не требует радиационного облучения, однако менее стандартизирован.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) обязательна для исключения механического препятствия (стеноза привратника, опухоли, язвенной деформации), а также позволяет оценить наличие остаточной пищи натощак, что является косвенным признаком гастропареза.

Антродуоденальная манометрия — исследование сократительной активности желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью перфузионного или твердотельного катетера. Метод применяется в сложных диагностических случаях, когда необходимо дифференцировать нейропатию от миопатии.

Электрогастрография регистрирует электрическую активность желудка (медленные волны и спайковую активность). Метод имеет ограниченное клиническое значение из-за низкой специфичности.

¶Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования направлены на выявление причины: определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), гормонов щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4), маркеров системных заболеваний (антинуклеарные антитела, анти-Scl-70), уровня витамина B12, а также исключение целиакии (антитела к тканевой трансглутаминазе).

¶Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с функциональной диспепсией (синдромом постпрандиального дистресса), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, синдромом циклической рвоты, булимией, а также с механическими причинами обструкции выходного отдела желудка. Ключевое отличие функциональной диспепсии — отсутствие объективного подтверждения задержки эвакуации при инструментальном исследовании.

¶Прогноз

Прогноз определяется этиологией. При диабетическом гастропарезе течение, как правило, хроническое с периодами обострения и ремиссии. Идиопатические формы отличаются вариабельностью: у части пациентов наблюдается спонтанное улучшение, у других — стабильно прогрессирующее течение. Послеоперационный гастропарез может регрессировать в течение нескольких месяцев, однако в части случаев сохраняется стойко.