Проводниковая анестезия¶
Проводниковая анестезия — вид регионарной (местной) анестезии, при которой местный анестетик вводится вблизи нервного ствола или сплетения с целью блокады проведения нервного импульса на определённом участке нервного пути. В отличие от инфильтрационной анестезии, при которой раствор распределяется в тканях вокруг раны, проводниковая анестезия обеспечивает обезболивание области, иннервируемой соответствующим нервом, и позволяет полностью устранить чувствительность в зоне операции при относительно небольшом объёме вводимого препарата.
¶Механизм действия
Местные анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, артикаин и другие) блокируют натриевые каналы в мембране нервного волокна, предотвращая генерацию и проведение болевого импульса. При введении раствора вблизи нерва анестетик диффундирует через эндоневрий и связывается с рецепторами натриевых каналов аксонов. Скорость и полнота блокады зависят от концентрации препарата, объёма раствора, расстояния от места инъекции до нерва, а также от кислотности тканей и наличия воспаления.
¶Классификация
Проводниковую анестезию подразделяют по анатомическому уровню блокады:
- Периферическая — блокада отдельного нерва или нервного сплетения (плечевое сплетение, бедренный нерв, межрёберный нерв, нижний альвеолярный нерв).
- Центральная (эпидуральная и спинальная) — блокада на уровне корешков спинного мозга; в широком смысле к проводниковым методам относят эпидуральную (перидуральную) анестезию, хотя в клинической классификации её нередко выделяют отдельно.
- Внутрисосудистая (интраваскулярная) — случайное попадание анестетика в сосуд, осложнение, которое стремятся исключить аспирационной пробой.
По технике выполнения выделяют аппаратную (ультразвуковую навигацию с использованием линейного датчика) и электронейростимуляционную методику — с применением стимулятора нервов, позволяющего подтвердить положение иглы по характерной моторной реакции.
¶Основные виды и зоны блокады
| Блокада | Область обезболивания |
|---|---|
| Межрёберная | Стенка грудной клетки, плевра |
| Плечевое сплетение (интерскаленовая, подмышечная, надключичная) | Верхняя конечность, плечо, предплечье, кисть |
| Бедренный нерв | Передняя и внутренняя поверхность бедра |
| Седалищный нерв | Задняя поверхность бедра, голень, стопа |
| Блокада нервов стопы (tibialis, fibularis, saphenous) | Стопа, голеностопный сустав |
| Нижний альвеолярный нерв | Нижняя челюсть, зубы нижней челюсти, дно рта |
| Паравертебральная | Зона иннервации одного-двух сегментов грудной клетки или позвоночника |
¶Показания
- Операции на верхних и нижних конечностях, кисти, стопе.
- Травматология: репозиция отломков, закрытые вправления вывихов.
- Стоматология и челюстно-лицевая хирургия (нижний альвеолярный нерв).
- Обезболивание при переломах рёбер, грудной клетки.
- Послеоперационное обезболивание (в составе мультимодальных схем).
- Диагностические и лечебные нервные блокады при хроническом болевом синдроме.
¶Противопоказания
Общие: аллергия на местные анестетики амидного ряда, тяжёлые нарушения проводимости сердца (без кардиостимулятора), тяжёлая сердечная недостаточность, коагулопатия (для блокад глубоких нервов), отказ пациента. Относительные: инфекция в месте инъекции, беременность (для ряда блокад — с оговорками), детский возраст (требует коррекции дозы).
¶Осложнения
- Токсическая реакция на местный анестетик (при случайном внутрисосудистом введении или превышении дозы) — проявляется симптомами со стороны центральной нервной системы (судороги, шум в ушах, металлический вкус) и сердечно-сосудистой системы (брадикардия, гипотензия, аритмии).
- Повреждение нерва иглой или гематомой.
- Инфицирование в месте пункции.
- Пневмоторакс при межрёберных и надключичных блокадах.
- Синдром передней лестничной мышцы при интерскаленовой блокаде.
¶Преимущества и ограничения
К достоинствам относят возможность выполнения операции без интубационного наркоза, сохранение сознания пациента, снижение объёма интраоперационной кровопотери (за счёт вазодилатации), качественное послеоперационное обезболивание, меньшую лекарственную нагрузку по сравнению с общей анестезией. Ограничения — необходимость специальной подготовки анестезиолога, риск осложнений, ограниченная зона обезболивания, невозможность применения у пациентов с противопоказаниями и при операциях, не покрываемых блокадой.
¶Развитие метода в России
В отечественной анестезиологии проводниковая анестезия получила развитие в работах Г. И. Королёва, А. И. Шевкова, В. Ф. Поддубного и других исследователей. Внедрение ультразвуковой навигации в 2000-е годы существенно повысило безопасность и точность блокад, что привело к расширению показаний и повсеместному распространению метода в городских стационарах России.
Источники:
- Молоканов Б. Р., Пшеничникова И. Б. «Анестезиология и реаниматология»
- Атлас регионарной анестезии / под ред. В. Н. Меньшикова
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по регионарной анестезии
- Белоусова И. Б., Кабанов А. Н. «Местная анестезия в стоматологии»