Плечевое сплетение¶

Плечевое сплетение (лат. plexus brachialis) — это анатомическое образование, представляющее собой совокупность нервных волокон, формирующихся из передних ветвей четырёх нижних шейных (C5–C8) и первого грудного (Th1) спинномозговых нервов. Оно обеспечивает иннервацию (связь с центральной нервной системой) мышц, кожи, суставов и сосудов верхней конечности, а также частично — мышц плечевого пояса и шеи. Плечевое сплетение является основным источником нервов для руки, и его повреждения приводят к серьёзным двигательным и чувствительным нарушениям.

¶Анатомия

¶Формирование и топография

Плечевое сплетение формируется в области шеи, в пространстве между передней и средней лестничными мышцами. Оно имеет сложное строение и делится на три основных отдела: надключичную часть (короткие ветви), подключичную часть (длинные ветви) и стволы, которые затем разделяются на пучки.

• Корешки (radices): Передние ветви спинномозговых нервов C5–C8 и Th1. Иногда в формировании сплетения участвует ветвь от C4 (префиксация) или от Th2 (постфиксация).
• Стволы (trunci): Три первичных ствола:
• Верхний ствол (C5–C6).
• Средний ствол (C7).
• Нижний ствол (C8–Th1).
• Пучки (fasciculi): После прохождения под ключицей (в подмышечной впадине) стволы перегруппируются в три вторичных пучка, названных по отношению к подмышечной артерии:
• Латеральный пучок (из передних ветвей верхнего и среднего стволов).
• Медиальный пучок (из передней ветви нижнего ствола).
• Задний пучок (из задних ветвей всех трёх стволов).

¶Ветви плечевого сплетения

Ветви делятся на короткие (отходят от стволов в надключичной области) и длинные (отходят от пучков в подключичной области).

¶Короткие ветви (надключичная часть)

Иннервируют мышцы плечевого пояса и шеи:

• Дорсальный нерв лопатки (C5) — к ромбовидным мышцам и мышце, поднимающей лопатку.
• Длинный грудной нерв (C5–C7) — к передней зубчатой мышце.
• Надлопаточный нерв (C5–C6) — к надостной и подостной мышцам.
• Подлопаточные нервы (C5–C6) — к подлопаточной и большой круглой мышцам.
• Грудоспинной нерв (C6–C8) — к широчайшей мышце спины.
• Латеральные и медиальные грудные нервы (C5–Th1) — к большой и малой грудным мышцам.
• Подключичный нерв (C5) — к подключичной мышце.

¶Длинные ветви (подключичная часть)

Формируют основные нервы верхней конечности:

• Мышечно-кожный нерв (C5–C7, из латерального пучка) — иннервирует мышцы передней группы плеча (двуглавую, плечевую, клювовидно-плечевую) и кожу латеральной поверхности предплечья.
• Срединный нерв (C6–Th1, из латерального и медиального пучков) — иннервирует мышцы передней группы предплечья (кроме локтевого сгибателя запястья и части глубокого сгибателя пальцев), мышцы возвышения большого пальца (тенара), а также кожу ладонной поверхности первых трёх с половиной пальцев.
• Локтевой нерв (C8–Th1, из медиального пучка) — иннервирует локтевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев (IV–V пальцы), мышцы гипотенара, межкостные мышцы, червеобразные мышцы (III–IV), а также кожу ладонной и тыльной поверхностей V и части IV пальцев.
• Лучевой нерв (C5–Th1, из заднего пучка) — иннервирует трёхглавую мышцу плеча, мышцы задней группы предплечья (разгибатели запястья и пальцев), плечелучевую мышцу, а также кожу задней поверхности плеча и предплечья, тыла кисти (I–III пальцы).
• Подмышечный нерв (C5–C6, из заднего пучка) — иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, кожу над дельтовидной мышцей.
• Медиальный кожный нерв плеча (C8–Th1) — иннервирует кожу медиальной поверхности плеча.
• Медиальный кожный нерв предплечья (C8–Th1) — иннервирует кожу медиальной поверхности предплечья.

¶Функция

Плечевое сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию всей верхней конечности, плечевого пояса и частично верхней части грудной клетки. Двигательные волокна контролируют сокращение мышц, обеспечивающих движения в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и суставах кисти. Чувствительные волокна передают информацию о прикосновении, температуре, боли и положении конечности в пространстве (проприоцепция) от кожи, мышц и суставов.

¶Патологии

¶Травмы

Повреждения плечевого сплетения встречаются относительно часто, особенно при дорожно-транспортных происшествиях, падениях с высоты, спортивных травмах (например, в американском футболе) и родовых травмах (акушерский паралич). Различают:

• Закрытые травмы: Растяжения, ушибы, разрывы (частичные или полные).
• Открытые травмы: Резаные, колотые, огнестрельные ранения.
• Тракционные повреждения: Наиболее тяжёлые, возникают при резком отведении и запрокидывании руки (например, при мотоциклетных авариях). Могут приводить к отрыву корешков от спинного мозга (преганглионарное повреждение).

¶Синдромы поражения

В зависимости от уровня повреждения выделяют различные клинические синдромы:

• Верхний паралич (паралич Эрба — Дюшенна): Поражение C5–C6. Характеризуется утратой функции мышц, отводящих плечо и сгибающих предплечье (дельтовидная, двуглавая, плечевая, клювовидно-плечевая). Рука свисает как «плеть», плечо приведено, предплечье разогнуто и пронировано.
• Нижний паралич (паралич Клюмпке — Дежерина): Поражение C8–Th1. Приводит к нарушению функции мышц кисти и предплечья (сгибатели пальцев, мышцы тенара и гипотенара). Развивается «когтистая кисть» (гиперэкстензия в пястно-фаланговых суставах и сгибание в межфаланговых). Часто сопровождается синдромом Горнера (птоз, миоз, энофтальм) из-за поражения симпатических волокон.
• Тотальное поражение: Повреждение всех стволов (C5–Th1) приводит к полной утрате движений и чувствительности в руке, атрофии мышц.

¶Компрессионные синдромы

Сдавление сплетения может происходить на различных уровнях:

• Синдром верхней апертуры грудной клетки: Сдавление между ключицей и первым ребром, а также лестничными мышцами. Проявляется болью, онемением, слабостью в руке, особенно при поднятии руки.
• Синдром Педжета — Шрёттера: Тромбоз подключичной вены, иногда связанный с компрессией сплетения.
• Опухоли: Невриномы, нейрофибромы, метастазы рака (например, лёгкого) могут сдавливать или прорастать в сплетение.

¶Диагностика

Основные методы диагностики включают:

• Неврологический осмотр: Оценка мышечной силы, тонуса, рефлексов, чувствительности.
• Электронейромиография (ЭНМГ): Оценка проводимости по нервам и активности мышц.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Визуализация сплетения, выявление разрывов, отрывов корешков, опухолей.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ): Оценка структуры нервов, выявление гематом или сдавления.

¶Лечение

Лечение зависит от типа и тяжести повреждения:

• Консервативное: При лёгких травмах (растяжениях) — иммобилизация, физиотерапия, ЛФК, медикаментозная терапия (нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы B).
• Хирургическое: При тяжёлых разрывах, отрывах корешков или отсутствии восстановления в течение 3–6 месяцев. Включает:
• Невролиз (освобождение нерва от рубцов).
• Нервный шов (сшивание концов).
• Аутопластика (замена дефекта участком другого нерва, например, икроножного).
• Нейротизация (пересадка здорового нерва для восстановления функции повреждённого).
• Транспозиция мышц (для восстановления движений при необратимых повреждениях).

¶Интересные факты

• Плечевое сплетение является одним из наиболее сложных по строению нервных сплетений в теле человека.
• Врождённые аномалии развития сплетения (например, отсутствие одного из стволов) встречаются редко, но могут быть случайной находкой при операциях.
• Восстановление после тяжёлых травм сплетения может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет, и полное восстановление функции наступает не всегда.
• В российской нейрохирургии значительный вклад в изучение и лечение повреждений плечевого сплетения внесли такие специалисты, как В. В. Шаповалов и А. Ю. Завьялов.

¶Источники

• Синельников Р. Д., Синельников Я. Р. Атлас анатомии человека. — М.: Медицина, 1996. — Т. 4.
• Неттер Ф. Атлас анатомии человека. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Гайворонский И. В., Ничипорук Г. И. Анатомия нервной системы. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005.
• Травматология и ортопедия: национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Хирургия периферических нервов / под ред. А. Ю. Завьялова. — М.: Медицина, 2008.