Радиочастотная абляция сердца¶
Радиочастотная абляция сердца (РЧА, радиочастотная катетерная абляция) — миниинвазивное эндоваскулярное вмешательство, применяемое в кардиохирургии и аритмологии для лечения нарушений ритма сердца. Метод основан на разрушении (деструкции) участков миокарда, генерирующих или проводящих патологические электрические импульсы, путём их нагрева переменным током высокой частоты (обычно 300–750 кГц). РЧА относится к категории катетерных абляций и является одним из основных методов хирургического лечения аритмий наряду с криоабляцией.
¶История
Первые работы по применению высокочастотного тока для деструкции тканей сердца были проведены в конце 1980-х годов. В 1987 году французские кардиологи Мишель Хаиссагюре и Жан-Пьер Леметр в клинике Жоржа Помпиду в Париже выполнили первую успешную радиочастотную катетерную абляцию у человека — пациенту с наджелудочковой тахикардией. В 1988 году метод был впервые применён для лечения синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта.
В России широкое внедрение РЧА началось в середине — конце 1990-х годов в ведущих кардиологических центрах: Национальном медицинском исследовательском центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, Всероссийском научно-исследовательском институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (НМИЦССХ) и других. В настоящее время операция выполняется в десятках российских клиник и включена в стандарты специализированной помощи при аритмиях.
¶Показания
РЧА выполняется при следующих нарушениях ритма:
- Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — одно из основных показаний, особенно при неэффективности антиаритмической терапии.
- Фибрилляция желудочков и устойчивая желудочковая тахикардия, в том числе при структурных заболеваниях сердца.
- Суправентрикулярные тахикардии — реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия, атриовентрикулярная реципрокная тахикардия при дополнительных путях проведения (синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта).
- Трепетание предсердий.
- Синдром слабости синусового узла с тахикардиями (тахикардия-брадикардия).
Противопоказаниями служат острый инфаркт миокарда, декомпенсированная сердечная недостаточность, тяжёлые коагулопатии, тромбоз полостей сердца, а также инфекционные заболевания в острой фазе.
¶Механизм действия
При РЧА через периферический сосуд (чаще бедренную вену) под рентгенологическим или электроанатомическим контролем в полость сердца подводится специальный катетер с электродом на кончике. Электрод генерирует переменный ток высокой частоты, который вызывает локальный нагрев ткани миокарда до температуры 50–70 °C. При этом происходит:
- Коагуляционный некроз клеток — белки ткани денатурируют.
- Формирование участка фиброза, неспособного проводить электрический импульс.
- Прекращение проведения патологического ритма через зону деструкции.
Размер очага поражения обычно составляет 4–8 мм в диаметре. Для лечения фибрилляции предсердий чаще всего выполняется изоляция устьев лёгочных вен ( pulmonary vein isolation, PVI) — создание кольцевых зон некроза вокруг устьев лёгочных вен, которые являются источником патологических импульсов.
¶Ход операции
- Подготовка. Проводится обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, анализ крови, чреспищеводное ЭхоКГ для исключения тромбов в предсердиях. Пациенту отменяют антикоагулянты по протоколу.
- Анестезия. Обычно местная анестезия с седацией, при необходимости — общая анестезия.
- Доступ. Через пункцию бедренной вены (реже подключичной или яремной) вводятся рабочие катетеры.
- Электрофизиологическое исследование (ЭФИ). С помощью мультиполярных катетеров картируется активность сердца, определяется источник аритмии.
- Абляция. Кончик катетера прижимается к целевому участку миокарда, подаётся радиочастотная энергия. Контроль температуры и импеданса обеспечивает безопасность.
- Проверка. После деструкции повторяется ЭФИ для подтверждения прекращения аритмии.
Продолжительность процедуры — от 1 до 4 часов в зависимости от типа аритмии. Госпитализация обычно занимает 2–5 дней.
¶Осложнения
Частота серьёзных осложнений, по данным различных исследований, составляет 1–2%. Возможные осложнения:
- Тампонада сердца (повреждение стенки сердца с кровоизлиянием в перикард).
- Тромбоэмболические события (инсульт, тромбоз периферических сосудов).
- Повреждение атриовентрикулярного узла с развитием полной блокады (требует имплантации кардиостимулятора).
- Стеноз лёгочных вен (при изоляции устьев лёгочных вен).
- Гематома в месте пункции, повреждение нервов.
¶Эффективность
При суправентрикулярных тахикардиях эффективность РЧА превышает 95%. При фибрилляции предсердий одноэтапная процедура приводит к восстановлению синусового ритма у 70–80% пациентов, при повторных вмешательствах — до 90%. Метод превосходит антиаритмическую терапию по долгосрочным результатам у значительной части пациентов, что подтверждено крупными рандомизированными исследованиями (CABANA, AATAC).
¶Альтернативные методы
Основной альтернативой РЧА является криоабляция — деструкция тканей холодом (−30…−80 °C), чаще применяемая при фибрилляции предсердий. Существуют также лазерная абляция, ультразвуковая абляция и хирургическая (открытая) абляция, выполняемая одновременно с операциями на открытом сердце.
¶Источники
- Руководство по аритмологии. Под ред. Р. М. Линдберга, Ю. М. Лопатина.
- Клинические рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОКЭК).
- Haissaguerre M. et al. Catheter ablation of atrial fibrillation // Journal of Cardiovascular Electrophysiology.
- CABANA Trial (NEJM, 2019).