Рана — повреждение тканей организма¶
Рана — это нарушение целостности кожи и (или) глубже лежащих тканей (мышц, сосудов, нервов, костей), возникающее под действием механического или иного повреждающего фактора и сопровождающееся расхождением краёв раневого канала. Раны относятся к числу наиболее распространённых повреждений в хирургии, травматологии и военно-полевой медицине. В отличие от ссадин и царапин, при ранах нарушается целостность не только эпидермиса, но и глубоких слоёв, что создаёт условия для инфицирования и требует зачастую медицинского вмешательства.
¶Классификация ран
Раны классифицируют по нескольким основаниям.
По характеру раневого канала:
- Рассечённые — наносятся острым лезвием, имеют ровные края, минимальное повреждение окружающих тканей (ножевые ранения).
- Рубленые — возникают от действия тяжёлого острого предмета (топор), сопровождаются обширным повреждением тканей, часто с повреждением костей.
- Колотые — наносятся колющим предметом, имеют малую входную рану при глубоком раневом канале, опасны повреждением внутренних органов.
- Резаные — сходны с рассечёнными, но отличаются меньшей глубиной.
- Рублено-рассечённые — сочетают признаки рубленых и рассечённых.
- Ушибленные — образуются тупым предметом с широкой поверхностью удара, края неровные, ткани размозжены.
- Размозжённые — ткани утрачивают жизнеспособность на значительном протяжении.
- Контузионные — возникают при действии ударной волны (взрыв), ткани повреждаются без входной раны.
- Огнестрельные — наносятся пулей или осколком, характеризуются сложной морфологией, зоной повреждения по ходу канала.
- Рваные — образуются при захвате и отрыве тканей.
- Укушенные — наносятся животными, характеризуются загрязнённостью и высоким риском инфицирования (столбняк, бешенство).
По степени загрязнённости различают раны: асептические (операционные), малоинфицированные, инфицированные и гнойные.
По наличию осложнений: неосложнённые и осложнённые (кровотечение, инфицирование, повреждение органов).
¶Патологические процессы при ранах
После ранения развивается комплекс реакций. Сосуды в зоне повреждения сначала сужаются, затем расширяются, повышается проницаемость их стенки. Формируется раневой экссудат — жидкость, содержащая форменные элементы крови, ферменты, медиаторы воспаления. В первые часы доминируют процессы альтерации и экссудации, затем включаются пролиферативные механизмы.
Заживление ран идёт по первичному или вторичному натяжению. Первичное натяжение характерно для ран с ровными краями, минимальной зоной повреждения и небольшим расхождением — края сближаются швом или самостоятельно, рубец формируется тонкий. Вторичное натяжение происходит при обширных дефектах, инфицированных ранах, размозжении тканей: раневой канал заполняется грануляционной тканью, рубец остаётся массивным. Промежуточный вариант — вторичный шов, накладываемый на очищенную гранулирующую рану.
Основные фазы заживления:
- Воспалительная (0–5 суток) — очищение раны от повреждённых тканей.
- Пролиферации (5–20 суток) — формирование грануляций, эпителизация.
- Зрелая (от 3 недель) — созревание рубцовой ткани, ремоделирование коллагена.
¶Кровотечение при ранах
Раны почти всегда сопровождаются кровотечением. По виду повреждённого сосуда различают артериальное, венозное, капиллярное и смешанное кровотечение. Артериальное — самое опасное, кровь ярко-алая, пульсирующей струёй, при повреждении крупной артерии массивная кровопотеря угрожает жизни за считанные минуты. Венозное кровотечение даёт тёмную кровь непрерывной струёй. Капиллярное — кровоточит вся поверхность раны, обычно не угрожает жизни.
Первая помощь при раневом кровотечении: прижатие сосуда, наложение давящей повязки, жгут (при артериальном кровотечении на конечностях выше места повреждения), в крайних случаях — пальцевое прижатие.
¶Инфицирование ран
Открытая рана — ворота для микрофлоры. Наиболее опасны анаэробные возбудители (Clostridium perfringens и родственные виды), вызывающие газовую гангрену, и стафилококки, стрептококки. Развиваются местные осложнения: флегмона, абсцесс, анаэробная инфекция; общие — сепсис, столбняк. Профилактика включает хирургическую обработку раны, введение противостолбнячной сыворотки или анатоксина, применение антибиотиков.
¶Хирургическая обработка ран
Первичная хирургическая обработка (ПХО) — иссечение краёв и дна раны с удалением нежизнеспособных тканей и промыванием. Показана при загрязнённых, размозжённых, огнестрельных ранах. Рана после обработки может ушиваться (при свежих асептических ранах), оставляться открытой или закрываться с применением дренажей.
¶Рана в истории медицины
Представления о заживлении ран менялись на протяжении столетий. Античные хирурги Гиппократ и Цельс описывали методы ушивания и дренирования. В XVI–XVII веках Амбруаз Паре внедрил лигатурное перевязывание сосудов вместо прижигания калёным железом. В XIX веке Иосиф Листер на основе микробной теории разработал антисептику, что коренным образом снизило смертность от раневых инфекций. Николай Пирогов внёс вклад в развитие военно-полевой хирургии и остеопластики при ранениях костей.
Источники:
- Брюховецкий В. Г. «Хирургия» (учебник)
- Пирогов Н. И. «Начальные основы общей военно-полевой хирургии»
- Давыдовский И. В. «Общая патология ткани»
- Руководство по неотложной хирургии, под ред. В. С. Савельева