Флегмона как гнойное воспаление¶

Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление мягких тканей, не имеющее чётких границ и распространяющееся по межтканевым промежуткам, фасциальным щелям, подкожной жировой клетчатке и другим рыхлым структурам. В отличие от абсцесса, при котором гной ограничен пиогенной капсулой, флегмона не отграничена и склонна к быстрому прогрессирующему распространению. Заболевание известно медицине с древности; термин происходит от греческого φλεγμονή — «воспаление, жар».

¶Общая характеристика

Флегмона относится к гнойно-воспалительным заболеваниям и в большинстве случаев имеет бактериальную природу. Патологический процесс развивается в клетчатке — подкожной, межмышечной, забрюшинной, паранефральной, средостенной и других. Характерные признаки: разлитой отёк, гиперемия, болезненность, повышение местной и общей температуры, нарушение функции поражённой области, признаки общей интоксикации — лихорадка, озноб, слабость, тахикардия, изменения в анализах крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение С-реактивного белка).

В отличие от абсцесса, флегмона не имеет демаркационной капсулы, поэтому гной легко распространяется по ходу фасций, сосудов и нервов, что определяет тяжесть течения и риск генерализации инфекции вплоть до сепсиса.

¶Классификация

Различают несколько принципов деления.

По характеру экссудата:

• гнойная;
• гнилостная (анаэробная);
• гнойно-гнилостная.

По локализации:

• подкожная (эпифасциальная);
• субфасциальная (глубокая);
• межмышечная;
• забрюшинная;
• флегмона средостения;
• флегмона кисти, стопы, шеи, лица и др.

По происхождению:

• первичная (возникает на фоне интактных тканей при попадании возбудителя);
• вторичная (осложнение ран, абсцессов, панариция, остеомиелита, лимфаденита).

Отдельно выделяют так называемые «специфические» формы, связанные с определёнными возбудителями, например анаэробная флегмона, развивающаяся при участии клостридий и неклостридиальной микрофлоры.

¶Причины и возбудители

Основные возбудители — золотистый стафилококк, стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, а также анаэробные микроорганизмы. Часто наблюдается смешанная микрофлора. Инфекция проникает через повреждения кожи и слизистых, при укусах, ранах, уколах, а также гематогенным и лимфогенным путём из очагов в организме.

Предрасполагающие факторы: сахарный диабет, иммунодефициты, нарушения кровообращения, трофические расстройства, длительное применение иммуносупрессивных препаратов, внутривенные инъекции и катетеризации, несоблюдение асептики.

¶Клиническая картина

В начале заболевания появляются локальная боль, отёк и покраснение без чётких границ. Кожа над очагом напряжена, горячая на ощупь; при глубоких формах внешние изменения могут быть выражены слабо, тогда как боль и интоксикация значительны. По мере прогрессирования возникает размягчение тканей, флюктуация при глубоком расположении может отсутствовать. Характерны симптомы общей интоксикации, при тяжёлом течении — спутанность сознания, снижение артериального давления, признаки септического шока.

Особую опасность представляют флегмоны шеи и средостения из-за близости крупных сосудов, дыхательных путей и жизненно важных органов, а также флегмоны конечностей при анаэробной инфекции, сопровождающиеся некрозом и газообразованием в тканях.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза и инструментальных методов. Применяются:

• ультразвуковое исследование мягких тканей;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• рентгенография при подозрении на газообразующую инфекцию;
• лабораторные анализы крови (лейкоцитоз, СРБ, прокальцитонин);
• бактериологическое исследование отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика проводится с абсцессом, тромбофлебитом, рожистым воспалением, гематомой, опухолевыми процессами.

¶Лечение

Основной метод — хирургическое вмешательство: вскрытие и дренирование очага с иссечением нежизнеспособных тканей. При разлитом процессе выполняются широкие разрезы, обеспечивающие адекватный отток экссудата. Обязательна антибактериальная терапия с учётом чувствительности возбудителя, а также дезинтоксикационная, инфузионная и симптоматическая терапия. При анаэробных формах применяются методы гипербарической оксигенации. В тяжёлых случаях показаны интенсивная терапия и коррекция нарушений гемодинамики.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный; при позднем обращении и генерализации инфекции возможны тяжёлые осложнения, включая сепсис и летальный исход.

¶Осложнения и профилактика

К осложнениям относят сепсис, тромбоз сосудов, некроз тканей, распространение процесса на соседние анатомические области, формирование свищей. Профилактика включает своевременную обработку ран, соблюдение асептики при инвазивных процедурах, контроль сахарного диабета и иммунного статуса, раннее обращение за медицинской помощью при признаках гнойного воспаления.

¶Значение в медицине

Флегмона остаётся актуальной проблемой гнойной хирургии в связи с ростом антибиотикорезистентности микрофлоры и увеличением числа пациентов с иммунодефицитными состояниями. Ранняя диагностика и активная хирургическая тактика существенно снижают риск неблагоприятных исходов.

Источники: учебники по общей хирургии, руководства по гнойно-септическим заболеваниям, клинические рекомендации по хирургической инфекции.