Ранолазин — антиангинальный препарат¶

Ранолазин — лекарственное средство, применяемое в кардиологии для лечения стенокардии (ишемической болезни сердца). Относится к группе антиангинальных препаратов, механизм действия которых отличается от классических средств — нитратов, бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Международное непатентованное наименование — ranolazine; выпускается в виде таблеток с пролонгированным высвобождением.

¶Химическая природа и происхождение

По химической структуре ранолазин представляет собой производное пиперазина — соединение класса пиперазиновых ацетамидов. Препарат был разработан в 1980-х годах американской фармацевтической компанией Syntex, позднее права на него перешли к другим производителям. Одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) ранолазин получил в 2006 году; в России зарегистрирован и применяется с конца 2000-х годов.

¶Механизм действия

Основной эффект ранолазина связан с частичным ингибированием позднего (медленного) натриевого тока в кардиомиоцитах. В норме избыточное поступление ионов натрия внутрь клетки при ишемии приводит к перегрузке клетки кальцием через натрий-кальциевый обменник, что вызывает нарушение расслабления миокарда и усиливает ишемическое повреждение. Блокируя поздний натриевый ток, ранолазин снижает внутриклеточную перегрузку кальцием, уменьшает напряжение стенки левого желудочка и потребность миокарда в кислороде.

Дополнительно препарат оказывает умеренное влияние на ионные каналы в других тканях, что объясняет часть его электрофизиологических эффектов — в частности, удлинение интервала QT на электрокардиограмме.

¶Показания к применению

Основное показание — хроническая стабильная стенокардия напряжения у взрослых пациентов. Ранолазин применяется, как правило, в качестве дополнительной терапии, когда симптомы сохраняются на фоне приёма других антиангинальных средств (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов). В ряде стран препарат также используется при микроваскулярной стенокардии и рассматривается как средство при стенокардии, рефрактерной к стандартному лечению.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь ранолазин всасывается в желудочно-кишечном тракте; биодоступность относительно невысока и зависит от приёма пищи. Максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 2–5 часов. Метаболизируется преимущественно в печени с участием ферментов цитохрома P450, главным образом CYP3A4 и CYP2D6. Выводится почками и через кишечник. Период полувыведения составляет около 7 часов, что позволяет принимать препарат дважды в сутки в форме с пролонгированным высвобождением.

¶Дозировка и формы выпуска

Препарат выпускается в таблетках по 500 и 1000 мг с замедленным высвобождением. Обычная начальная доза — 500 мг два раза в сутки; при необходимости и хорошей переносимости дозу увеличивают до 1000 мг два раза в сутки. Дозировка подбирается индивидуально с учётом функции почек и печени, а также сопутствующей терапии.

¶Побочные эффекты и противопоказания

Наиболее частые нежелательные реакции — запор, головокружение, тошнота, головная боль, слабость. Запор отмечается у значительной части пациентов и связан с влиянием препарата на гладкую мускулатуру кишечника.

К серьёзным нежелательным эффектам относится удлинение интервала QT, что создаёт риск желудочковых аритмий. В связи с этим ранолазин противопоказан пациентам с удлинённым интервалом QT, тяжёлой почечной и печёночной недостаточностью, а также при одновременном приёме сильных ингибиторов CYP3A4 (например, кетоконазола, кларитромицина, некоторых антиретровирусных препаратов).

¶Лекарственные взаимодействия

Ранолазин является субстратом и умеренным ингибитором ферментов цитохрома P450. Это обусловливает клинически значимые взаимодействия:

• с сильными ингибиторами CYP3A4 — повышение концентрации ранолазина в плазме и риск токсичности;
• с индукторами CYP3A4 (например, рифампицином, некоторыми противосудорожными средствами) — снижение эффективности;
• с препаратами, удлиняющими интервал QT (антиаритмиками, некоторыми антибиотиками и антипсихотиками) — повышенный риск аритмий;
• с некоторыми статинами — возможно повышение их концентрации.

¶Место в клинической практике

Ранолазин занимает нишу препарата второй линии при стенокардии. Его ценность состоит в том, что он не снижает частоту сердечных сокращений и не вызывает выраженной гипотензии, что отличает его от бета-адреноблокаторов и нитратов. Это делает его удобным для комбинированной терапии у пациентов с низким артериальным давлением или склонностью к брадикардии. В клинических исследованиях (в частности, программе MERLIN-TIMI 36) изучалась эффективность и безопасность препарата у пациентов с острым коронарным синдромом; было показано снижение частоты рецидивов ишемии, хотя влияние на смертность осталось неоднозначным.

¶Ограничения и критика

Эффективность ранолазина при стенокардии подтверждена, однако выраженность антиангинального действия уступает или сопоставима с действием традиционных препаратов. Основные ограничения связаны с риском удлинения QT, частым запором и необходимостью учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия. В клинических рекомендациях разных стран ранолазин фигурирует как средство резерва, назначаемое при недостаточном эффекте базовой терапии.

¶Источники

• Клинические рекомендации по стабильной ишемической болезни сердца.
• Инструкции по медицинскому применению препарата ранолазин.
• Данные программы клинических исследований MERLIN-TIMI 36.
• Справочники лекарственных средств (РЛС, Vidal).