Расположение и воспаление червеобразного отростка слепой кишки¶
Аппендицит — это острое или хроническое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (appendix vermiformis), одного из отделов толстого кишечника. Клинически заболевание проявляется болями в правой нижней части живота, что связано с типичным расположением отростка в правой подвздошной области. Несмотря на то что анатомическое положение органа одинаково для мужчин и женщин, у женщин воспаление аппендикса нередко трудно диагностируется из-за схожести симптомов с гинекологическими заболеваниями.
¶Анатомическое расположение
Червеобразный отросток — это узкая трубчатая слепозакрытая придаточная структура, отходящая от медиальной (внутренней) стенки слепой кишки, начального отдела толстого кишечника. Его длина у взрослых в среднем составляет 6–9 см (диапазон от 2 до 20 см), диаметр — 6–8 мм.
Точка отхождения отростка от слепой кишки у большинства людей находится ниже илеоцекального клапана (клапана Баугина), соединяющего тонкую и толстую кишку, и на 2–3 см выше слепой кишки.
¶Типичное (подвздошное) расположение
У 65–75 % людей аппендикс расположен в правой подвздошной ямке — участке между передней подвздошной костью справа и срединной линией живота. В этом случае верхушка отростка направлена вниз, медиально или кзади. Классической точкой проекции на переднюю брюшную стенку является так называемая точка Мак-Бурнея — место пересечения линии, соединяющей пупок с правой передней подвздошной остью, и линии, проведённой от правой передней подвздошной ости к паховой складке (наружное паховое кольцо), на границе средней и наружной третей этой линии.
¶Варианты расположения
Возможны и другие позиции отростка, что обусловлено индивидуальными особенностями эмбриогенеза:
- Подвздошное (типичное) — 65–75 % случаев;
- Тазовое (нисходящее) — отросток опускается в полость малого таза, располагаясь рядом с мочевым пузырём, маткой и придатками у женщин, прямой кишкой;
- Восходящее (подпечёночное, ретроцекальное) — отросток поднимается вверх, может располагаться под печенью или за слепой кишкой;
- Селезёночное (левостороннее) — крайне редкий вариант, при котором слепая кишка из-за незавершённого поворота кишечника в эмбриогенезе остаётся в левой половине живота.
¶Расположение у женщин
У женщин аппендикс находится в правой подвздошной области, непосредственно рядом с маткой и маточными трубами. При воспалении отростка боли локализуются в правой нижней трети живота, что во многом совпадает с проекцией правого придатка матки.
При тазовом расположении отростка воспаление может имитировать клиническую картину аднексита (воспаления придатков матки), внематочной беременности или апоплексии яичника. Это обстоятельство является причиной более высокого числа диагностических ошибок у женщин репродуктивного возраста по сравнению с мужчинами.
¶Клиническая картина
Классические симптомы острого аппендицита включают:
- Боль — начинается в эпигастрии или околопупочной области, через 6–12 часов перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича).
- Диспепсия — тошнота, рвота, снижение аппетита, развившиеся после появления боли.
- Лихорадка — субфебрильная температура тела (37,5–38 °C) при неосложнённом течении.
- Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки — при пальпации правой подвздошной области.
При осмотре выявляются характерные симптомы раздражения брюшины: симптом Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского (усиление боли в правой подвздошной области при положении пациента на левом боку).
¶Диагностика
Основные методы подтверждения диагноза:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — у женщин проводится трансвагинальный и трансабдоминальный варианты для исключения гинекологической патологии; чувствительность метода достигает 85–90 %.
- Компьютерная томография (КТ) — наиболее точный метод, чувствительность превышает 95 %.
- Лабораторные анализы — повышение уровня лейкоцитов и С-реактивного белка в крови.
У женщин репродуктивного возраста перед операцией обязательно проводится тест на беременность, поскольку внематочная беременность является важным дифференциальным диагнозом.
¶Лечение
Основной метод лечения острого аппендицита — аппендэктомия (хирургическое удаление отростка). Операция выполняется лапароскопическим или открытым доступом. Лапароскопический доступ особенно предпочтителен у женщин, так как позволяет одновременно осмотреть органы малого таза и исключить гинекологическую патологию.
При своевременном лечении прогноз благоприятный. Задержка с обращением к врачу может привести к перфорации отростка, развитию перитонита и абсцессов.
¶Историческая справка
Впервые успешная аппендэктомия выполнена в 1886 году американским хирургом Чарльзом Мак-Бурнеем, хотя первые описания операции относятся к 1735 году (операция Клода Амианда). В России вклад в развитие аппендиологии внесли хирурги Н. В. Склифосовский, А. А. Троянов, М. М. Руднев.
¶Источники
- Ботвинкин А. Д. Хирургические болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый аппендицит».
- Савельев В. С. Хирургические болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Земляков Д. В., Шулутко Э. М. Острый аппендицит: современные представления.