Ревматизм — причины, симптомы, лечение¶
Ревматизм (устаревшее название — болезнь Буйо, по имени французского врача Жана-Батиста Буйо, описавшего болезнь в 1802 году) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Возникает как осложнение перенесённой стрептококковой инфекции (обычно ангины или фарингита) у генетически предрасположенных людей. В современной международной классификации болезней (МКБ-10) диагноз «ревматизм» сохранён под кодом I00–I02 и определяется как ревматическая лихорадка.
¶Этиология и патогенез
Возбудителем, запускающим заболевание, выступает бета-гемолитический стрептококк группы A. Механизм развития ревматизма связан с явлением молекулярной мимикрии: белки клеточной стенки стрептококка по структуре сходны с белками соединительной ткани человека, в том числе с компонентами сердечного клапана. Иммунная система, вырабатывая антитела против бактерии, начинает атаковать собственные ткани — развивается аутоиммунное воспаление.
К факторам риска относят:
- наследственную предрасположенность (носительство определённых вариантов генов HLA);
- повторные стрептококковые инфекции горла;
- скученность проживания и позднее начало антибиотикотерапии ангины;
- возраст от 5 до 15 лет — пик заболеваемости.
¶Классификация
Ревматизм подразделяют на фазы:
- Острая (активная) фаза — продолжается от 1 до 6 месяцев, сопровождается лихорадкой и выраженными симптомами.
- Подострая фаза — до 6 месяцев, симптомы менее выражены.
- Латентная (скрытая) фаза — клинически здоровое состояние, но в крови сохраняются маркеры воспаления.
- Хроническая рецидивирующая фаза — обострения сменяются ремиссиями на протяжении многих лет.
По ведущему клиническому синдрому выделяют кардиальный (с поражением сердца), ревмокардит, полиартрит, хорею, кольцевидную эритему, подкожные ревматические узелки и смешанные формы.
¶Симптомы
Первые признаки появляются через 2–3 недели после перенесённой ангины. Характерны:
- повышение температуры тела до 38–39 °C;
- боль и припухлость в крупных суставах (коленных, локтевых, голеностопных) — симметричная, летучая (мигрирующая от сустава к суставу);
- учащённое сердцебиение, одышка, боль в груди при ревмокардите;
- хорея — непроизвольные движения, раздражительность, нарушение почерка (характерна преимущественно для девочек 6–12 лет);
- кольцевидная эритема — бледно-розовые кольцевидные высыпания на коже;
- ревматические узелки — плотные безболезненные образования под кожей в области суставов и сухожилий.
Наиболее грозным проявлением является ревмокардит — воспаление всех оболочек сердца (панкардит), приводящее к формированию пороков сердца, чаще митрального и аортального клапанов.
¶Диагностика
Диагноз основывается на комплексе данных:
- лабораторные маркеры воспаления: повышение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз;
- выявление антистрептококковых антител — антистрептолизина-О (АСЛ-О), анти-ДНК-азы В, антистрептокиназы;
- выделение стрептококка из зева (при остром начале);
- электрокардиография (нарушения проводимости, удлинение интервала PQ);
- эхокардиография для выявления клапанной патологии;
- критерии Джонса (пересмотренные, 2015 г.) — система больших и малых критериев, используемых для верификации диагноза.
¶Лечение
Терапия включает:
- Эрадикацию стрептококка — бензилпенициллин внутримышечно или амоксициллин перорально в течение 10 дней.
- Противовоспалительное лечение — ацетилсалициловая кислота в высоких дозах при артрите; глюкокортикоиды (преднизолон) при выраженном кардите.
- Профилактику рецидивов — длительная (иногда многолетняя) бензилпенициллин-профилактика: однократная инъекция бензилпенициллина бензатина каждые 3–4 недели. Особенно важна при уже сформировавшемся пороке сердца.
При тяжёлой митральной недостаточности и стенозе показано хирургическое протезирование клапана.
¶Профилактика
Первичная профилактика сводится к своевременному и полному курсу антибиотиков при стрептококковой ангине. Вторичная профилактика направлена на предотвращение рецидивов у переболевших и проводится бензилпенициллином длительными курсами — от 5 лет при первом эпизоде до пожизненного при наличии порока сердца.
¶Эпидемиология
Заболеваемость существенно снизилась во второй половине XX века благодаря антибиотикам и улучшению социально-бытовых условий. Однако в странах с низким уровнем медицинского обслуживания ревматизм и ревматические пороки сердца остаются серьёзной проблемой: по данным ВОЗ, ежегодно регистрируются сотни тысяч новых случаев, преимущественно среди детей и подростков в развивающихся странах. В России заболеваемость ревматизмом в начале XXI века остаётся на низком уровне, однако ревматические пороки сердца продолжают выявляться у взрослых пациентов, переболевших в детстве.
¶Историческая справка
Связь между ангиной и последующим поражением сердца впервые подробно описал в 1880 году немецкий врач Адольф Багинский. В 1931 году американские исследователи Уилкок и Свифт предложили стрептококковую теорию происхождения ревматизма, получившую впоследствии окончательное подтверждение. В СССР ревматология выделилась в отдельную медицинскую специальность в 1936 году, а в 1940-х годах была создана Всесоюзная ассоциация ревматологов.
Источники:
- ВОЗ. Ревматическая болезнь сердца и ревматическая лихорадка
- Насонова В. А. «Ревматические болезни»
- Клинические рекомендации Минздрава России «Ревматическая лихорадка (ревматизм) у взрослых»
- Гинзбург Е. С., Сонин А. С. «Ревматология. Национальное руководство»
- Гарри С. К., Вейсманн Б. М. Ревматическая лихорадка: современные представления // The New England Journal of Medicine