Секвестр в медицине¶

Секвестр — в медицине обозначение отмершего (некротизированного) фрагмента ткани, который отделился от живых окружающих тканей и находится в ране, полости или кости. Термин происходит от латинского sequestrum — «отдельная часть, изъятое имущество». В клинической практике чаще всего встречается понятие «костный секвестр», однако секвестры образуются и в мягких тканях, и в лёгких.

¶Костный секвестр

Костный секвестр — это участок мёртвой костной ткани, отделившийся от здоровой кости в результате остеонекроза. Обычно он формируется при хроническом остеомиелите — воспалении костного мозга и костной ткани, чаще бактериальной природы (чаще всего вызывается Staphylococcus aureus). Гнойное воспаление нарушает кровоснабжение участка кости; лишенный питания фрагмент отмирает и постепенно отделяется от живой кости по демаркационной линии — зоне грануляционной ткани.

¶Причины и факторы риска

Основные причины образования костных секвестров:

• Острый гематогенный остеомиелит — наиболее частая причина у детей; инфекция заносится с током крови из отдалённого очага (фурункул, ангина, кариозный зуб).
• Открытые переломы и огнестрельные ранения — инфицирование отломков приводит к их некрозу.
• Хирургические вмешательства на костях — остеосинтез, эндопротезирование с последующим инфицированием.
• Нарушения кровообращения — атеросклероз сосудов конечностей, диабетическая ангиопатия.
• Лучевая терапия в области костей.
• Специфические инфекции — туберкулёз костей, сифилис.

¶Классификация

По происхождению секвестры делят на:

• Самоизвлекающиеся (экстрадиаболические) — отторгаются самостоятельно и выходят через свищевой ход наружу.
• Пришеечные (перикортикальные) — расположены в зоне шейки кости.
• Интрамедуллярные — находятся внутри костномозгового канала.
• Интракортикальные — расположены в толще кортикального слоя.

По размерам различают мелкие (менее 1 см), средние (1–2 см) и крупные (более 2 см) секвестры. По объёму поражения — тотальные, субтотальные и частичные.

¶Клиническая картина

Костный секвестр служит постоянным очагом хронической инфекции, поскольку не имеет кровоснабжения и потому недоступен для антибиотиков и иммунных клеток. Клинически это проявляется:

• длительно не заживающим свищом с гнойным отделяемым;
• периодическими обострениями воспаления с болью, отёком и гиперемией кожи;
• деформацией и утолщением поражённой кости;
• нарушением функции конечности.

Диагностика основывается на рентгенографии (секвестр виден как плотный фрагмент в зоне разрежения кости), КТ или МРТ поражённой области, а также на данных свищевой фистулографии.

¶Лечение

Основной метод лечения — секвестрэктомия: хирургическое удаление мёртвого фрагмента вместе с грануляциями и санация гнойной полости (каверны). В послеоперационном периоде проводят активную антибактериальную терапию с учётом чувствительности выделенной флоры. При обширных дефектах кости выполняют пластику аутотрансплантатом (чаще из подвздошной кости) или используют костный цемент с антибиотиком. Вспомогательное значение имеют гипербарическая оксигенация и локальная детоксикация.

¶Секвестр в мягких тканях

Некротизированные фрагменты мягких тканей образуются при:

• Гангрене — сухой или влажной, чаще конечностей при облитерирующем атеросклерозе и диабете.
• Ожогах III–IV степени — струп, подлежащий хирургическому удалению.
• Фасциите — некротизирующем инфекционном поражении фасций, требующем массивной некрэктомии.
• Пролежнях — при длительном сдавлении тканей у лежачих пациентов.

В этих случаях термин «секвестр» употребляется реже, чаще говорят о некротизированных тканях или струпе, однако суть явления та же — мёртвый фрагмент, подлежащий удалению как источник инфекции.

¶Секвестр в лёгких

При туберкулёзе лёгких возможно образование секвестра — изолированного участка казеозно-некротизированной ткани, отграниченного от здоровой паренхимы. Такое состояние называют «секвестрацией» и оно может осложняться присоединением вторичной бактериальной инфекции с формированием абсцесса или бронхоэктазов.

¶Осложнения

При отсутствии лечения костный секвестр опасен развитием:

• хронического рецидивирующего остеомиелита;
• патологических переломов;
• сепсиса;
• амилоидоза почек как исхода длительного гнойного процесса;
• злокачественной трансформации в отдалённые сроки (у редких пациентов).

¶Особенности у детей

У детей гематогенный остеомиелит чаще поражает метафизы длинных трубчатых костей (бедро, плечо, большеберцовую кость). Из-за особенностей кровоснабжения детского скелета гнойник нередко прорывает в эпифизарный хрящ или сустав, что утяжеляет течение. Ранняя диагностика и адекватная антибиотикотерапия в острой стадии позволяют избежать хронизации процесса и образования секвестров.

Источники:

• Справочник по хирургии (под ред. В. С. Савельева)
• Клинические рекомендации РАМИ по остеомиелиту
• Ортопедия и травматология (под ред. С. П. Миронова)
• Национальное руководство по инфекционным болезням