Шкала GRACE в кардиологии¶
Шкала GRACE — клинический инструмент стратификации риска у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), позволяющий оценить вероятность смерти и повторного инфаркта в стационаре и в течение шести месяцев после выписки. Аббревиатура образована от названия международного регистра Global Registry of Acute Coronary Events, в рамках которого в конце 1990-х — начале 2000-х годов были собраны данные десятков тысяч пациентов из клиник Северной Америки, Европы, Южной Америки, Австралии и Азии. На основе этого массива была построена прогностическая модель, впоследствии превратившаяся в одну из наиболее применяемых шкал в неотложной кардиологии.
¶Происхождение и назначение
Регистр GRACE был запущен в 1999 году как многоцентровое проспективное наблюдательное исследование, охватившее более 100 тысяч госпитализаций по поводу ОКС. Целью было описать реальную практику ведения пациентов с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъёма и с подъёмом сегмента ST, а также выявить факторы, определяющие исход. На основе многофакторного анализа были отобраны переменные, независимо связанные с летальностью, и построены две модели: для периода госпитализации и для шести месяцев после выписки.
Шкала не заменяет клинического суждения врача, а дополняет его, давая количественную оценку риска. Это важно при выборе тактики: интенсивной консервативной терапии или раннего инвазивного вмешательства (коронарографии и стентирования).
¶Переменные и подсчёт баллов
Классическая версия шкалы включает восемь параметров, каждый из которых вносит вклад в итоговую сумму баллов:
| Параметр | Диапазон значений | Вклад в баллы |
|---|---|---|
| Возраст | от <30 до ≥90 лет | 0–100 |
| Частота сердечных сокращений | от <50 до ≥200 в минуту | 0–46 |
| Систолическое АД | от <80 до ≥200 мм рт. ст. | 0–58 |
| Концентрация креатинина | от 0–0,39 до ≥4 мг/дл | 1–28 |
| Класс по Killip | I–IV | 0–59 |
| Остановка сердца при поступлении | да/нет | 39 |
| Отклонение сегмента ST | да/нет | 28 |
| Повышение кардиомаркёров | да/нет | 14 |
Сумма баллов теоретически может достигать 372. Чем выше значение, тем больше риск. Существуют также упрощённые и пересмотренные версии (GRACE 2.0), в которых часть непрерывных переменных заменена на категориальные, что облегчает подсчёт у постели больного и позволяет применять калькуляторы в мобильных приложениях.
¶Интерпретация результатов
Для госпитального периода выделяют три группы риска:
- низкий — до 108 баллов;
- средний — 109–140 баллов;
- высокий — более 140 баллов.
Для шестимесячного периода границы несколько иные: низкий риск — до 88 баллов, средний — 89–118, высокий — более 118. Высокий риск ассоциирован с госпитальной летальностью, достигающей нескольких процентов и выше, тогда как при низком риске она составляет доли процента.
Помимо балльной суммы, регистр GRACE дал начало номограммам, позволяющим переводить баллы в абсолютные вероятности событий с учётом периода наблюдения.
¶Применение в клинической практике
Шкала GRACE рекомендована рядом международных и российских руководств по ведению ОКС. В частности, она используется для обоснования сроков инвазивной стратегии: пациентам высокого риска коронарография показана в течение 24 часов, пациентам среднего риска — в течение 72 часов, при низком риске возможно консервативное ведение с последующим неинвазивным обследованием.
В российской кардиологической практике шкала применяется в стационарах с первичными сосудистыми отделениями и региональными сосудистыми центрами, созданными в рамках национального проекта по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Она включена в клинические рекомендации Минздрава России по острому коронарному синдрому.
¶Сравнение с другими шкалами
GRACE — не единственный инструмент оценки риска при ОКС. Наряду с ней применяются:
- шкала TIMI — проще в подсчёте, но обладает несколько меньшей дискриминирующей способностью;
- шкала PURSUIT — ориентирована преимущественно на пациентов с ОКС без подъёма ST;
- шкала CRUSADE — оценивает риск кровотечений, а не ишемических событий.
Считается, что GRACE обеспечивает более точное предсказание летальности, поскольку учитывает гемодинамические показатели (пульс, давление, класс Killip) и функцию почек, тогда как TIMI оперирует в основном анамнестическими и электрокардиографическими данными.
¶Ограничения
К ограничениям шкалы относят:
- построение на данных регистра конца 1990-х — начала 2000-х годов, когда не применялись современные антитромбоцитарные препараты, статины в высоких дозах и первичное чрескожное коронарное вмешательство в нынешнем объёме;
- недостаточный учёт сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая болезнь почек учитываются лишь косвенно через креатинин);
- отсутствие валидации для некоторых категорий пациентов, например с кардиогенным шоком или после реанимационных мероприятий;
- необходимость лабораторных данных, что затрудняет применение на догоспитальном этапе.
Для компенсации этих недостатков предложены обновлённые версии и гибридные модели, комбинирующие GRACE с биомаркёрами (тропонин высокочувствительный, натрийуретические пептиды).
¶Значение
Шкала GRACE стала одним из немногих прогностических инструментов, которые перешли из исследовательского обихода в повседневную работу врача. Она позволила формализовать понятие «высокий риск» при ОКС и тем самым стандартизировать отбор пациентов для ранней реваскуляризации. Регистр, давший название шкале, также сыграл заметную роль в понимании эпидемиологии острого коронарного синдрома и в выявлении разрывов между рекомендациями и реальной практикой.
Источники: публикации регистра Global Registry of Acute Coronary Events; клинические рекомендации по острому коронарному синдрому; руководства Европейского общества кардиологов; материалы российских кардиологических конгрессов.