Шунтирование желудка как бариатрическая операция¶

Шунтирование желудка — это хирургическая операция, относящаяся к группе бариатрических вмешательств, при которой создаётся обходной путь для пищи: она минует большую часть желудка и начальные отделы тонкой кишки. Основная цель процедуры — снижение массы тела у пациентов с morbid obesity (тяжёлым ожирением) и коррекция сопутствующих метаболических нарушений, в первую очередь сахарного диабета 2-го типа. Операция сочетает два механизма действия: рестриктивный (уменьшение объёма принимаемой пищи) и мальабсорбтивный (снижение всасывания питательных веществ).

¶История

Первые эксперименты по созданию обходных анастомозов желудка и кишечника проводились в 1950-х годах в США. В 1954 году американский хирург Арнольд Кремен и его коллеги описали операцию, при которой часть тонкой кишки исключалась из пищеварительного тракта для лечения ожирения. В 1960-х годах Эдвард Мейсон разработал так называемое «горизонтальное» шунтирование, а в 1969 году предложил петлевое гастроеюностомическое шунтирование — прообраз современной методики.

В 1990-х годах с развитием лапароскопической техники операция стала менее травматичной. Значительный вклад в популяризацию лапароскопического шунтирования внёс американский хирург Алан Уитгроув. В России бариатрическая хирургия начала активно развиваться с конца 1990-х — начала 2000-х годов; подобные вмешательства выполняются в крупных федеральных и специализированных центрах.

¶Виды операции

Существует несколько модификаций шунтирования желудка:

• Проксимальное (стандартное) шунтирование — наиболее распространённый вариант. Создаётся малый желудочек объёмом около 20–30 мл, который соединяется с тощей кишкой; большая часть желудка, двенадцатиперстная и начальный отдел тощей кишки исключаются из пищевого пути.
• Дистальное шунтирование — отличается большей длиной отключённого участка кишки, что усиливает мальабсорбцию и применяется при сверхожирении.
• Мини-шунтирование (одноанастомозное) — упрощённая методика с одним соустьем, сочетающая рестрикцию и умеренную мальабсорбцию.
• Ревизионные операции — повторные вмешательства при недостаточном снижении веса или осложнениях.

¶Механизм действия

Эффект операции обусловлен несколькими факторами. Рестриктивный компонент ограничивает объём одномоментно съедаемой пищи. Мальабсорбтивный компонент снижает всасывание калорий и жиров. Кроме того, изменение пути прохождения пищи меняет секрецию гормонов желудочно-кишечного тракта (грелина, глюкагоноподобного пептида-1, пептида YY), что влияет на чувство насыщения и углеводный обмен. Именно гормональные изменения объясняют быстрое улучшение течения сахарного диабета 2-го типа, нередко ещё до значительной потери веса.

¶Показания и противопоказания

Операция рассматривается при индексе массы тела (ИМТ) 40 и выше либо при ИМТ от 35 при наличии сопутствующих заболеваний (диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, апноэ сна, дислипидемия). В ряде стран порог снижен до ИМТ 30 при декомпенсированном диабете. Обязательно предшествующее консервативное лечение под наблюдением специалистов.

Противопоказания включают тяжёлые психические расстройства, алкогольную и наркотическую зависимость, декомпенсированные соматические заболевания, беременность, а также отсутствие понимания пациентом необходимости пожизненного изменения образа жизни и медицинского наблюдения.

¶Подготовка и ход операции

Перед вмешательством проводится комплексное обследование: анализы крови, эндоскопия, УЗИ, оценка функции щитовидной железы, консультации эндокринолога, кардиолога, психиатра и диетолога. Пациенту назначается предоперационная диета для уменьшения размеров печени.

Операция выполняется под общим наркозом, чаще лапароскопически. Хирург формирует малый желудочек, пересекает тонкую кишку и накладывает анастомозы. Длительность вмешательства обычно составляет от одного до трёх часов, пребывание в стационаре — несколько дней.

¶Результаты и эффективность

Стойкая потеря избыточной массы тела через один-два года после операции достигает в среднем 60–70 %. У значительной части пациентов с диабетом 2-го типа наблюдается ремиссия или существенное улучшение гликемического контроля. Отмечается снижение артериального давления, улучшение показателей липидного обмена, уменьшение проявлений апноэ сна и нагрузок на суставы.

¶Осложнения и риски

Ранние осложнения включают кровотечение, несостоятельность анастомозов, тромбоэмболию, инфекции. Поздние — демпинг-синдром, язвы, стенозы, грыжи, а также дефицит витаминов и микроэлементов (железа, витамина B12, кальция, витамина D, фолатов). Возможен возврат веса при несоблюдении рекомендаций. Летальность при плановых операциях в специализированных центрах оценивается как низкая — порядка десятых долей процента.

¶Послеоперационное наблюдение

Пациенту пожизненно показаны диетические ограничения, дробное питание малыми порциями, приём поливитаминов и минеральных добавок, регулярный контроль лабораторных показателей и наблюдение у бариатрического хирурга, эндокринолога и диетолога. Беременность планируется не ранее чем через 12–18 месяцев после операции.

¶Значение и критика

Шунтирование желудка считается одним из наиболее эффективных методов лечения тяжёлого ожирения и связанных с ним заболеваний, превосходящим по долгосрочным результатам консервативную терапию. Вместе с тем операция необратима, требует дисциплины пациента и сопряжена с рисками. В медицинском сообществе обсуждаются вопросы доступности помощи, отбора пациентов и необходимости мультидисциплинарного сопровождения. В России бариатрические вмешательства выполняются в рамках специализированной медицинской помощи, а их распространённость постепенно растёт.

Источники: руководства по бариатрической и метаболической хирургии; публикации Национального института здоровья США (NIH); материалы профессиональных обществ бариатрических хирургов; обзоры по метаболической хирургии сахарного диабета.