Сцинтиграфия миокарда¶

Сцинтиграфия миокарда — метод радионуклидной визуализации сердечной мышцы, основанный на введении в организм радиофармацевтического препарата (РФП) и регистрации гамма-излучения с помощью гамма-камеры. Метод позволяет оценить кровоснабжение (перфузию) миокарда, выявить участки ишемии и рубцовых изменений, а также определить жизнеспособность сердечной ткани. Сцинтиграфия относится к неинвазивным кардиологическим исследованиям и широко применяется в кардиологии для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС).

¶Принцип метода

В основе сцинтиграфии миокарда лежит способность некоторых радиофармпрепаратов накапливаться в кардиомиоцитах пропорционально кровотоку и функциональной активности клеток. После внутривенного введения РФП гамма-камера регистрирует распределение радиоактивности в проекциях, формируя двухмерные (планарная сцинтиграфия) или трёхмерные (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ОФЭКТ) изображения сердца.

Наиболее распространённые радиофармпрепараты:

Технеций-99m имеет период полураспада около 6 часов, что обеспечивает низкую лучевую нагрузку при достаточной информативности. Таллий-201 обладает свойством «перераспределения» — способностью мигрировать в клетки при восстановлении кровотока, что используется для оценки жизнеспособности миокарда.

¶Показания

Основные клинические ситуации, в которых назначается сцинтиграфия миокарда:

• Подозрение на ИБС при неоднозначных результатах других методов (ЭКГ, стресс-эхокардиография);
• Оценка степени ишемии перед планируемой реваскуляризацией (ангиопластика, шунтирование);
• Дифференциальная диагностика между ишемией и неишемическими причинами боли в груди;
• Оценка жизнеспособности миокарда у пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью перед решением о кардиохирургическом вмешательстве;
• Контроль эффективности проводимой терапии;
• Оценка прогноза после инфаркта миокарда.

¶Методика проведения

Исследование проводится в два этапа — покой и нагрузка. В покое пациенту вводится первая доза РФП, после чего через 30–60 минут выполняется съёмка. Затем проводится нагрузочная проба (физическая — велоэргометрия или тредмил, либо фармакологическая — с добутамином, аденозином или рибоксином), во время которой вводится вторая доза РФП, и выполняется вторая съёмка. Сопоставление распределения РФП в покое и при нагрузке позволяет выявить зоны ишемии (обратимые дефекты) и рубца (необратимые дефекты).

Планарная сцинтиграфия выполняется в трёх стандартных проекциях (передняя, передняя косая, левая боковая). ОФЭКТ позволяет получить объёмные изображения с большей анатомической детализацией и количественно оценить фракцию выброса левого желудочка, конечный систолический и диастолический объёмы.

¶Интерпретация результатов

Результаты оцениваются визуально и количественно. Используются полукачественные шкалы (например, шкала из 17 сегментов левого желудочка по рекомендациям Американского общества ядерной кардиологии), каждый сегмент оценивается по интенсивности накопления РФП. Количественный анализ включает расчёт:

• Фракции выброса левого желудочка в покое и при нагрузке;
• Объёма перфузии миокарда;
• Размера и выраженности дефектов перфузии;
• Объёма ишемии и объёма рубцовой ткани.

Патологическим считается снижение накопления РФП в одном или нескольких сегментах при нагрузке с частичным или полным восстановлением в покое (обратимая ишемия) либо без восстановления (необратимый дефект, соответствующий рубцу после инфаркта).

¶Ограничения и риски

Метод имеет ряд ограничений. Лучевая нагрузка при сцинтиграфии с 99mTc-тетрофосмином составляет около 7–10 мЗв на одно исследование, что ограничивает частоту повторных сеансов. РФП накапливается не только в миокарде, но и в других органах (печень, кишечник), что может снижать качество изображения. Точность метода снижается при выраженном ожирении, массивной кальцификации коронарных артерий и двусторонней окклюзии магистральных артерий (феномен «обкрадывания»).

Противопоказания относительны: беременность и период грудного вскармливания (исследование проводится только по строгим показаниям), тяжёлая аритмия, нестабильная стенокардия, острая сердечная недостаточность.

¶Место в клинической практике

Сцинтиграфия миокарда включена в клинические рекомендации Российского кардиологического общества по диагностике ИБС. В России метод доступен в крупных кардиологических центрах и многопрофильных больницах, оснащённых гамма-камерами. Стоимость исследования существенно варьирует в зависимости от региона, типа РФП и объёма исследования (покой или покой + нагрузка).

Альтернативными методами оценки перфузии миокарда являются позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с азотом-13-аммиаком или водой-15, магнитно-резонансная томография с контрастированием гадолинием и коронарная компьютерная томография с контрастом. Каждый из методов имеет собственные показания и ограничения; выбор определяется клинической ситуацией и доступностью оборудования.

Источники:

• Клинические рекомендации Российского кардиологического общества по диагностике и лечению ишемической болезни сердца
• Руководство по ядерной кардиологии, под редакцией В. К. Тахтаулова
• Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по ядерной медицине
• Стандарты Американского общества ядерной кардиологии (ASNC) по сцинтиграфии миокарда