Аритмия

Аритмия — это патологическое состояние, при котором нарушается частота, ритмичность или последовательность сокращений сердца. В норме сердце здорового человека сокращается с регулярными интервалами, генерируя электрический импульс в синусовом узле (водителе ритма первого порядка). При аритмии этот механизм даёт сбой: импульсы могут возникать в других отделах сердца, проводиться с задержками или блокадами, либо следовать с патологически высокой или низкой частотой. Аритмия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом или осложнение различных кардиологических и некардиологических патологий, а также может возникать как реакция на внешние факторы.

Классификация

Аритмии классифицируют по нескольким признакам: по локализации источника нарушения ритма, по частоте сердечных сокращений (ЧСС), по механизму возникновения и по клиническому течению.

По локализации источника ритма

Синусовые аритмии: ритм задаётся синусовым узлом, но с отклонениями от нормы. К ним относятся синусовая тахикардия (ЧСС > 90 уд/мин), синусовая брадикардия (ЧСС < 60 уд/мин) и синусовая аритмия (нерегулярный ритм, часто связанный с дыханием — у детей и подростков вариант нормы).
Наджелудочковые (суправентрикулярные) аритмии: источник импульса находится в предсердиях или атриовентрикулярном (АВ) узле. Включают предсердные экстрасистолы, пароксизмальную наджелудочковую тахикардию, фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию) и трепетание предсердий.
Желудочковые аритмии: источник импульса расположен в миокарде желудочков. К ним относятся желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков и трепетание желудочков. Желудочковые аритмии считаются наиболее опасными, так как могут приводить к остановке кровообращения.

По частоте сердечных сокращений

Тахиаритмии: ЧСС превышает 90 ударов в минуту в покое. Примеры: синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия.
Брадиаритмии: ЧСС менее 60 ударов в минуту. Примеры: синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада различных степеней, синдром слабости синусового узла.

По механизму возникновения

Нарушения образования импульса: связаны с изменением автоматизма синусового узла или появлением эктопических (дополнительных) очагов возбуждения.
Нарушения проведения импульса: возникают при замедлении или полной блокаде проведения электрического сигнала по проводящей системе сердца (например, синоатриальная, атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокады).
Комбинированные нарушения: сочетают в себе оба механизма (например, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — WPW).

Причины и факторы риска

Аритмии могут быть вызваны как кардиальными (сердечными), так и экстракардиальными (внесердечными) причинами.

Кардиальные причины

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): атеросклеротическое поражение коронарных артерий, особенно инфаркт миокарда, часто приводит к желудочковым аритмиям.
Артериальная гипертензия: длительное повышение давления вызывает гипертрофию левого желудочка, что изменяет электрофизиологические свойства миокарда.
Кардиомиопатии: дилатационная, гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии сопровождаются фиброзом и нарушением проводимости.
Пороки сердца: как врождённые (например, дефект межпредсердной перегородки), так и приобретённые (например, стеноз или недостаточность клапанов).
Миокардиты: воспалительные заболевания сердечной мышцы (вирусные, бактериальные, аутоиммунные).
Постинфарктный кардиосклероз: рубцовая ткань в миокарде создаёт условия для возникновения аритмогенных очагов.

Экстракардиальные причины

Электролитные нарушения: гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия.
Эндокринные расстройства: гипертиреоз (тиреотоксикоз), феохромоцитома, сахарный диабет.
Вегетативные влияния: стресс, физическое перенапряжение, вагусные реакции (например, при кашле или натуживании).
Токсические воздействия: алкоголь (особенно «праздничное сердце» — острая алкогольная кардиомиопатия), никотин, кофеин, наркотические вещества (кокаин, амфетамины).
Лекарственные средства: некоторые антиаритмические препараты (проаритмогенный эффект), диуретики, симпатомиметики, трициклические антидепрессанты.
Идиопатические аритмии: когда причина не может быть установлена после полного обследования.

Клинические проявления

Симптоматика аритмий варьирует от полного отсутствия жалоб (случайная находка на ЭКГ) до тяжёлых гемодинамических нарушений. Наиболее частые симптомы:

Сердцебиение: ощущение «перебоев», «замирания», «кувыркания» или «ударов молотком» в груди.
Головокружение и предобморочные состояния: возникают при снижении сердечного выброса и ухудшении кровоснабжения головного мозга.
Обмороки (синкопе): кратковременная потеря сознания, характерная для брадиаритмий (например, при АВ-блокаде высокой степени — синдром Морганьи-Адамса-Стокса) или тахиаритмий.
Одышка: особенно при физической нагрузке, связана с застоем в малом круге кровообращения.
Боли в грудной клетке: могут быть связаны с ишемией миокарда на фоне тахиаритмии.
Слабость, быстрая утомляемость: неспецифические симптомы, часто сопутствуют брадиаритмиям.

Опасные для жизни аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) проявляются внезапной остановкой кровообращения с потерей сознания, отсутствием пульса и дыхания.

Диагностика

Основным методом диагностики аритмий является электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях. Для выявления преходящих нарушений ритма применяют:

Холтеровское мониторирование ЭКГ: непрерывная запись ЭКГ в течение 24–72 часов (или до 7 суток) в условиях обычной активности пациента.
Событийное мониторирование (петлевой регистратор): устройство, которое записывает ЭКГ только при активации пациентом во время симптомов или автоматически при обнаружении аритмии.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца: инвазивный метод, при котором через сосуды в полости сердца вводят электроды для картирования проводящей системы и провокации аритмий. Используется для уточнения механизма и локализации аритмогенного очага, а также перед катетерной аблацией.
Эхокардиография (ЭхоКГ): ультразвуковое исследование сердца для оценки структурных изменений (клапанные пороки, гипертрофия, фракция выброса).
Нагрузочные тесты: тредмил-тест или велоэргометрия для выявления аритмий, возникающих при физической нагрузке.
Анализ крови: определение уровня электролитов (калий, магний), гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4), маркёров повреждения миокарда (тропонин).

Лечение

Тактика лечения зависит от типа аритмии, её причины, гемодинамической значимости и риска внезапной сердечной смерти.

Медикаментозная терапия

Антиаритмические препараты: классифицируются по классам (I–IV по классификации Воган-Уильямса). Примеры: амиодарон (III класс), пропафенон (IC класс), соталол (III класс), верапамил (IV класс). Выбор препарата строго индивидуален, так как многие из них обладают проаритмогенным действием.
Препараты, контролирующие частоту: бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), дигоксин, блокаторы кальциевых каналов (дилтиазем). Используются при фибрилляции предсердий для урежения желудочкового ответа.
Антикоагулянты: при фибрилляции предсердий и некоторых других аритмиях для профилактики тромбоэмболических осложнений (инсульт). Применяются варфарин или прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран).

Интервенционные и хирургические методы

Катетерная аблация: малоинвазивная процедура, при которой через сосуды к аритмогенному очагу подводят катетер и разрушают его радиочастотным током или криоэнергией. Наиболее эффективна при наджелудочковых тахикардиях (WPW, АВ-узловая реципрокная тахикардия) и трепетании предсердий.
Имплантация кардиостимулятора (ЭКС): показана при симптомных брадиаритмиях (синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II–III степени). Электроды устанавливаются в полость сердца, а генератор импульсов — под кожу в подключичной области.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД): устройство, способное распознавать жизнеугрожающие желудочковые тахиаритмии и купировать их электрическим разрядом (дефибрилляцией) или сверхчастой стимуляцией. Показана пациентам с высоким риском внезапной сердечной смерти (например, после инфаркта миокарда с низкой фракцией выброса).
Хирургическое лечение: операции на открытом сердце (например, лабиринтная процедура при фибрилляции предсердий) выполняются редко, обычно при сочетании аритмии с другими кардиохирургическими вмешательствами (шунтирование, протезирование клапанов).

Экстренная помощь

При пароксизмах тахиаритмий с нестабильной гемодинамикой (падение артериального давления, отёк лёгких, потеря сознания) проводится электрическая кардиоверсия — синхронизированный разряд дефибриллятора. При фибрилляции желудочков — немедленная дефибрилляция в рамках сердечно-лёгочной реанимации.

Прогноз и профилактика

Прогноз при аритмиях широко варьирует. Функциональные аритмии (например, редкие предсердные экстрасистолы у здоровых людей) обычно не влияют на продолжительность жизни. Жизнеугрожающие аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) при отсутствии лечения приводят к внезапной сердечной смерти. Фибрилляция предсердий увеличивает риск ишемического инсульта в 5 раз.

Профилактика аритмий включает:

Лечение основного сердечно-сосудистого заболевания (ИБС, гипертония, сердечная недостаточность).
Контроль артериального давления, уровня холестерина и глюкозы крови.
Отказ от курения, злоупотребления алкоголем и кофеином.
Умеренная физическая активность, избегание чрезмерных нагрузок.
Нормализация массы тела.
Регулярное наблюдение у кардиолога, особенно при наличии факторов риска.

Интересные факты

Самой распространённой аритмией в клинической практике является фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Ею страдает около 2–3% населения мира, причём с возрастом частота резко возрастает: после 80 лет она встречается у 10–15% людей.
Первый в мире электрокардиограф был создан голландским физиологом Виллемом Эйнтховеном в 1903 году. За эту разработку он получил Нобелевскую премию в 1924 году. Именно Эйнтховен ввёл обозначения зубцов ЭКГ (P, Q, R, S, T).
Синдром WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта) — врождённая аномалия проводящей системы, при которой существует дополнительный пучок Кента. Этот синдром может проявляться приступами тахикардии, но у многих людей протекает бессимптомно. В некоторых случаях он диагностируется случайно при массовых обследованиях, например, у призывников.
В России ежегодно регистрируется около 200–300 тысяч случаев внезапной сердечной смерти, значительная часть которых связана с желудочковыми аритмиями. Своевременная имплантация ИКД может предотвратить до 80% таких случаев у пациентов группы высокого риска.

Источники

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Нарушения ритма сердца и проводимости» (2020).
«Кардиология: национальное руководство» под ред. Е.В. Шляхто (2019).
Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 11th Edition (2019).
Zipes D.P., Jalife J. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside, 7th Edition (2018).
Данные Росстата и Национального медицинского исследовательского центра кардиологии Минздрава России.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →